关于宫颈癌前病变CIN2~3级切除子宫的问题，在之前的一篇文章中，我有特别提到过。宫颈CIN2~3不能直接做子宫全切，一定要先做宫颈锥切，根据宫颈锥切的结果决定是否必须做子宫全切，以及子宫应该如何切！――这一点非常重要。中国医学科学院肿瘤医院深圳医院妇产科郭铭川

　　宫颈癌的筛查最后一步，不是阴道镜下的宫颈活检，而是宫颈冷刀锥切术！

　　时常会遇到这样的病人，术前阴道镜下宫颈活检提示宫颈CIN3，病人不想保留子宫，就决定直接做子宫全切术。但是如果子宫全切术后病理结果提示为宫颈浸润癌，比如是1a期，对于1a期的宫颈癌，单纯做普通的子宫全切范围就不够了，需要做次广泛子宫切除或者根治性子宫切除术。如果她冒然选择只做单纯子宫全切，这就意味着，她的手术范围，按照实际的病变深度是不够的。

　　切子宫，有很多种切法！不是简单的一切了之！

　　从宫颈癌前病变到宫颈癌不同深度，对子宫切除的要求是不一样的，子宫有很多种切法，不同的切法对应了不同的病变需求！

　　筋膜外子宫切除术――这是最经典的子宫全切术式，也叫做Ⅰ型子宫切除术。也可以理解为单纯的子宫切除，不涉及子宫周边组织的切除。

　　次广泛子宫切除术――也叫做Ⅱ型子宫切广泛切除术。这种子宫切除术，切除的范围不止包括子宫，还包括了子宫颈周围的部分韧带以及部分阴道壁。要求切除掉1/2的子宫骶韧带、主韧带和上1/3阴道。这种术式主要针对的是宫颈癌1a期（最早期的宫颈浸润癌）患者，还要同时做盆腔的淋巴结切除。[宫颈癌1a期还细分了1a1期和1a2期，对于1a1期，如果要切子宫，经应该考虑这种术式，如果有生育要求，可以先做一个大的冷刀锥切术，然后密切随访，一旦发现有淋巴管、脉管浸润，或者随访情况不好，要手术的话，子宫的切法就要按照Ⅱ型子宫切除来做。]

　　根治性子宫切除术――也叫做Ⅲ型子宫切除术、或者叫广泛性子宫切除术，切除范围就更宽了。除了子宫之外，还要求靠盆壁切除子宫的骶韧带和主韧带，以及阴道上1/3，长约3~4cm。宫颈癌1a2期的标准手术方案即是Ⅱ型（或者Ⅲ型）根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。

　　此外还有Ⅳ型和Ⅴ型子宫切除术，是针对病变范围更大的宫颈癌或复发型的宫颈癌的术式。

　　宫颈癌的筛查，阴道镜下活检发现的CIN2~3，并不是确诊依据！

　　许多人发现CIN2~3的时候，心想，反正我也不打算留子宫了，为什么不直接做全切呢？我还去先做锥切，再做全切，岂不是浪费钱？要是这么想，那就大错特错了，你以为你赚到了吗？运气不好，你亏掉的可能不止是钱。

　　阴道镜活检，是多点活检，只能代表活检取下的那几块肉的病变情况，宫颈这么大，没有取下的部位，有没有更严重的病变是不清楚的。因此，无论是否有保留子宫的意愿，下一步都应该是做宫颈的冷刀锥切，明确整个宫颈的病变情况。运气好的话，也许活检已经把最严重的病变部位切掉了，而宫颈锥切手术后的病理诊断还没有之前活检的报告严重。请注意，这并不是活检的结果不准，而是恰恰是活检取得太准，刚好把严重病变全取走了。这时候最终的诊断应该是和阴道镜活检的诊断一致，而不是和宫颈锥切的诊断一致。如果是这种情况，你直接做子宫全切，也许是赚到了。

　　但是如果运气不好的话，也许宫颈锥切就能发现已经发展到宫颈浸润癌了。这时候，诊断就不是癌前病变了，而是浸润癌了！如果这种情况下，你选择了直接按照活检的诊断做子宫全切，那你就亏大发了！原本一个可以按标准方案治疗的宫颈癌，变成了“意外发现的宫颈癌”，这时候再去补二次手术是非常麻烦的事情，通常医生也不太愿意这么干，因为子宫没有了，单独去切除子宫的韧带，没有附着点，手术难做都是小事，关键是做了，也达不到Ⅱ型子宫切除术的手术效果，所以遇到这种情况，往往就只能选择同步放化疗了。

　　在很长一段时间里，我们基层医生的观念都是发现宫颈CIN2~3，如果病人没有生育要求，直接就做了个筋膜外子宫全切术。这个现象不光在我们国家有，在欧美也会有，正式因为有的人就因此被意外发现了宫颈浸润癌，所以NCCN指南才制定了标准化的宫颈癌筛查流程，发现CIN2~3一定是先做锥切。如果锥切下来的宫颈情况很好，甚至是不需要切除子宫的，无论你年龄多少岁，有没有生育要求。当然，要是你实在不放心，再做一次全切，如果年龄比较大，也是可以的，只是不必须罢了。

　　为什么建议做冷刀锥切而不是做LEEP刀锥切！

　　解释一下什么叫冷刀锥切。冷兵器大家都知道吧。“冷刀”的“冷”和“冷兵器”的“冷”是一个意思，就是普通的钢刀片的意思。和LEEP刀的做法上没有什么区别，都是锥切，切下来的形状都差不多，只不过用的工具不同罢了。

　　而LEEP刀，是一种电刀，属于能量器械，它是靠高温产生的能量来切割组织。所以，LEEP刀是“热刀”。LEEP刀有个优点，能边切割边止血，一听就知道是个非常高大上的东西。那么为什么还要建议用更加原始的“冷刀”呢？因为LEEP刀有个不好的地方，被它切割下来的东西，边缘组织都是坏死掉的，病理检查看不到有结构的切缘细胞，也就不知道切缘有没有病变，于是就不知道切除干净没有。因此用LEEP到做CIN2~3的锥切，实际上对医生的要求更高。

　　冷刀锥切，主要的缺点就是容易出血，必须缝合止血，对手术者操作难度要求更高，手术时间也更长。但是切下的标本能在显微镜下看清楚切缘有没有病变（切缘有病变，就意味着病情比想象的严重，靠冷刀锥切无法将病灶切除干净）。

　　当年梅艳芳死于宫颈癌，是因为个人原因拒绝治疗。实际上宫颈癌的治疗效果在妇科的恶性肿瘤中算是相当好的，关键点只在于早期发现和选择正确的路。目前宫颈癌的治疗，主要是以手术为主的，手术+放疗+化疗的综合治理，其中手术是最主要的，而足够的手术范围，是避免复发的关键，因此选择合适的手术方案非常重要。梅艳芳当年如果在第一次发现病变的时候，没有讳疾忌医，我想她现在应该依然活跃在歌坛吧。

　　参考资料来源：NCCN指南，宫颈癌筛查及宫颈癌的治疗。了解宫颈癌筛查流程及解读，关注微信公众号查看历史文章。

　　作者：郭铭川 禁止转载。

　　微信公众号：gdfkpsj 关注可参与和郭大夫互动