正常人睡眠类型、生理变化和功能；

　　非器质性失眠（失眠症）的诊断和治疗；
非器质性嗜睡症的诊断和治疗；
非器质性睡眠-觉醒节律障碍的诊断和治疗；
睡行症（夜游症）、睡惊症（夜惊症）的诊断和治疗。
一、正常人的睡眠类型（一）
电生理学产生（18世纪后期，Galvani）；
脑电波发现（1929年，Berger）;河南省精神病医院精神科杨福收
睡眠电生理描述和特殊阶段的分类（1937年，Loomis）;
快速眼动睡眠发现（1953年，Aserinsky,Kleitman）: 睡眠不是被动状态，是不同时相有周期性规律的主动过程。       
一、正常人的睡眠类型（一）
快速眼动睡眠（REM）和非快速眼动睡眠（NREM）。
     快速眼动睡眠：快波睡眠、异相睡眠、去同步睡眠和G睡眠。
     非快眼动睡眠：慢波睡眠、正相睡眠、同步化睡眠。
一、正常人的睡眠类型（一）
慢波睡眠（80-120分）转入快波睡眠（20-30分），又转入慢波睡眠；
一夜4-5个循环；
后半夜快波睡眠逐步延长；
两时相均可转入觉醒状态，但觉醒时只能入慢波睡眠；
慢波睡眠分四期：1期0.5-0.7分，2期30-50分，3、4期深睡。

　　一、正常人的睡眠类型（一）
睡眠结构的概念；
一夜睡眠中：快波睡眠20-25%，慢波睡眠1期5-10%，2期50-60%，3、4期10-20%。
年龄是影响睡眠的主要因素
    睡眠时间与年龄负相关；
    睡眠潜伏期与成人一致，觉醒次数增加、觉醒    时间延长；
     对睡眠周期的影响：快波睡眠时间与年龄负相关；老年人慢波睡眠明显减少。

　　一、睡眠时的生理变化和功能（二）
睡眠时的一般表现：感觉功能暂时减退；
    骨骼肌反射运动和肌张力减退；植物神经功能改变：发汗和胃酸增加，其余均减低。
  生长激素分泌：慢波睡眠时升高，快波睡眠和觉醒时减少。
  快波睡眠时脑的蛋白质合成加快。

　　二、失眠症的诊断和治疗（一）
概述
   定义：失眠症是一种持续相当长时间的睡眠质和/或量令人不满意的状态。
   发病率：
    14个国家15个地区25916各基层医院调查27%有睡眠问题；美国32.5%；我国在30%以上。
    原因：精神和情感因素80-90%，器质性因素20-10%。
    危害性：开车打磕睡占交通事故的25%，占交通事故死亡的83%。因酣症引起嗜睡占开车嗜睡的98%。
二、失眠症的诊断和治疗（二）
临床表现
   难以入睡；
   维持睡眠困难；
   早醒。
二、失眠症的诊断和治疗（三）
诊断标准
    症状标准：几乎以失眠为惟一的症状，包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒、醒后不适感、疲乏、白天困倦等；具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。
   严重标准：对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。
    病程标准：至少每周发生3次，并至少已1个月。
   排除标准：排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。
   
二、失眠症的诊断和治疗（三）
WHO睡眠质量评价标准
   30分钟入睡；
   睡眠深沉，呼吸深长无打鼾，夜间不易惊醒；
  起床少，无夜惊现象，醒后很快忘记梦境；
  早晨起床后精神好；
  白天头脑清醒，工作效率高，不困乏。

　　二、失眠症的诊断和治疗（三）
诊断失眠特别注意
  长期失眠者有焦虑、抑郁或强迫症状；
   失眠是其他精神障碍非常见到的症状：抑郁症、神经症、器质性精神障碍、进食障碍、精神活性物质所致精神障碍、分裂症等；
  失眠是躯体状况中多种症状的一种；
   一过性失眠问题是否急性应激障碍、适应障碍,若病程不够应诊断失眠亚临床状态，若症状达不到严重标准诊断失眠亚健康状态。

　　
二、失眠症的诊断和治疗（三）
健康― 疾病的谱系概念
     健康状态：
     亚健康状态：自我调整、心理咨询、治未病。
     亚临床状态（阈下诊断）：心理治疗、BZ/非BZ。
     疾病状态：（轻）全程综合治疗、（重）专业全程综合治疗
    分级诊断-个体化-全程综合治疗原则
二、失眠症的诊断和治疗（四）
治疗前的评估
    检测出并存的躯体病和精神疾病；
    睡眠史：睡觉习惯、日间功能、物质使用、有无打酣、呼吸暂停和四肢异常活动；
    神经系统检查和MMSE(简易智能量表)；
    睡眠日记（两周）：就寝时间、起床时间、白天打睡、入睡潜伏期、觉醒次数、总睡眠时间、觉醒时的情绪等；
    多导睡眠图、多重睡眠潜伏期试验；
   活动记录仪；
   神经影像学检查。

　　二、失眠症的诊断和治疗（四）
非药物治疗
   支持性心理治疗;
    认知行为治疗：非理性期望、夸大失眠结果、错误观点的改变，技术有重新归因训练、去灾难化、重新评估、注意转移；
    松弛疗法：生物反馈、冥想、催眠；
    睡眠限制（对立意向疗法）：即轻度睡眠剥夺；
    刺激控制疗法：减少与睡眠无关行为，建立规律睡眠模式。
    时间控制措施；
    体育锻炼：强度适宜。
    
二、失眠症的诊断和治疗（四）
药物的治疗
   药物治疗的指征：
   期望立即控制症状；
   失眠导致严重的功能受损；
   非药物治疗不满意；
   其他医学情况治疗后失眠仍持续在在。
二、失眠症的诊断和治疗（四）
失眠的药物治疗（美国家庭医师学会）
  
    药品         日剂量             药效峰值           半衰期               FDA批准
  
  唑吡坦            5-10mg,               0.5h ,                  2-3h，                      是
  扎来普隆         5-10mg，             0.5h ，                 1h，                         是
  左旋佐匹克隆   2-3mg                  1h，                     4-6h，                      是
  雷美尔通         8-16  mg     ，      0.3h，                  2-5h，                      是
  苯海拉明         25-50mg     ，      1-3h  ，                 8 h ，                      是
  多西拉敏         12.5-25 mg ，      2-3h，                  10h，                       是
  阿米替林         25-100mg，         2-4h，                  17-40 h，                 否
  曲唑酮            50-150mg，         0.5-2h，               8h，                         否
  米氮平            15-45mg，           1.2-1.6 h ，          20-40 h                    否
  三唑仑            0.125-0.5mg，     1-2h，                  1.5-5 h                     是
  艾司唑仑         1-2mg，              2-3h，                  10-24h                     是
  替马西泮         7.5-30mg，         1.2-1.6h  ，           3.5-18.4 h                是
  褪素            0.5- 10mg，        1h，                      0.5-2h，                   否
   
二、失眠症的诊断和治疗（四）
催眠剂使用遵循原则
    用药前必须识别和说明对失眠有影响的特殊行为模式、环境和潜在疾病；
    最低有效剂量开始；
    短期用药（2-4W）,间断用药；
   药物滥用、重症肌无力、呼吸障碍或急性脑血管意外慎用；
    密切注意要求增加剂量、不愿减少剂量或停用；
    苯二氮类依赖问题；
   逐步减量，注意反跳性失眠、戒断反应。
二、失眠症的诊断和治疗（四）
失眠的中医调治
   中药治疗：九味神安胶囊、益脑胶囊、李氏睡香贴、百合酸枣仁胶囊。
   食疗：猪心枣仁汤（猪心一个，酸枣仁、茯苓各15克，远志5克）
    足疗：坚持泡脚，足部按摩，重度失眠者加酸枣仁、远志20克，合欢皮10克，朱砂5克煎水泡脚。
三、嗜睡症的诊断和治疗（一）
概述
          白昼睡眠过度及睡眠发作或醒来时达到完全觉醒状态的过渡时间延长的一种状态。不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病、某种精神障碍（如抑郁症、神经衰弱）症状的一部分。
三、嗜睡症的诊断和治疗（二）
临床表现
    白天过度嗜睡。
    分两型：
        伴长时睡眠型：夜间睡眠大于10小时，白天嗜睡无精神恢复（即睡眠酩酊状态）。
        不伴长时睡眠型：夜间睡眠小于10小时，白天嗜睡无睡眠酩酊状态。
三、嗜睡症的诊断和治疗（三）
诊断（CCMD-3）
   症状标准
     1.白天睡眠过多或睡眠发作；
     2.不存在睡眠时间不足；
     3.不在在从唤醒到完全清醒的时间延长或睡眠中            
       呼吸暂停；
     4.无发作性睡病附加症状（猝倒、睡眠瘫痪、入  
        睡前幻觉、醒前幻觉）。
    严重标准     明显痛苦或影响社会功能。
    病程标准     几乎每天发生，至少已一月
    排除标准     不是由于睡眠不足、药物、酒精、躯体疾病、某种精神障碍的症状组成部分。
    多导睡眠图检查：平均睡眠潜伏期小于8分以及小于2次的入睡快眼动睡眠
 
   
三、嗜睡症的诊断和治疗（四）
鉴别诊断
   发作性睡病：
    1.一种或多种附加症状；
    2. 睡眠发作无法抗拒，醒后精神振奋；
    3.  白天发作持续时间不长，不能克制；
    4.  夜间睡眠紊乱，易醒多梦、片段性、短暂性  
三、嗜睡症的诊断和治疗（四）
鉴别诊断
  
   阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症
   1.夜间呼吸暂停，典型间歇性酣音；
   2.肥胖、高血压、心律失常、心梗、中风；
   3. 认知缺损、记忆力减退；
   4.夜间多动、多汗、多尿、蛋白尿；
   5.晨起头痛、白天嗜睡；
   6. 阳痿。
  
三、嗜睡症的诊断和治疗（五）
治疗
  
    1.非药物治疗
       有计划的日间小睡。
    2.药物治疗
     2.1   莫达菲尼：  400mg ， 新型中枢兴奋剂  ，头痛。
     2.2     羟丁酸钠：500mg/ml，9g,中枢抑制剂，恶心、遗尿、梦游。
     2.3   哌醋甲脂（利他林）：100mg  ,中枢兴奋剂，心速、高血压、厌食、多动。
     2.4  右旋苯丙胺

　　四、非器质性睡眠-觉醒诊断和治疗（一）
概念
  
   人体睡眠-觉醒节律与环境所允许的睡眠-觉醒节律之间不同步，导致患者主诉失眠或嗜睡。
   病因
    1.  人体生物钟：下丘脑视上核
    2.  主要同步因素：光线、生理活动、褪素。
四、非器质性睡眠-觉醒诊断和治疗（二）
临床表现
   
    1. 睡眠相延迟：传统的入睡时间段内入睡困难，晨间难以醒转，妨碍执行日间功能。凌晨2-6点入睡，上午10点-下午1点觉醒。 青少年多见，7%的发生率。
    2.  睡眠相提前：是一种主要睡眠时间固定提前的睡眠障碍。下午6-9点时入睡，凌晨2-5点时觉醒。中老年多见，1%的发生率。
    3.非24小时制睡眠-觉醒综合症：
     周期性失眠，嗜睡，或二者同时存在，并以短的非同步性周期形式交替出现。盲人多见。
  
四、非器质性睡眠-觉醒诊断和治疗（二）
临床表现
   4.倒班工作制型障碍：难以入睡、睡眠维持困难、缺乏睡后清新感、工作时嗜睡。5-10%。
    5.时差综合症：内源性的睡眠-觉醒节律与环境的时间周期暂时不一致造成。入睡困难、维持困难、日间嗜睡、操作能力下降。
四、非器质性睡眠-觉醒诊断和治疗（三）
诊断
    症状标准
     1.病人的睡眠-觉醒节律与所要求的（即与病人所在的环境的社会要求和大多数人遵循的节律）不符；
     2.病人在主要的睡眠时段失眠，而在应该清醒时段出现嗜睡。
    严重标准：明显感到苦恼或社会功能受损
    病程标准：几乎每天发生，并至少已一月。
    排除标准：排除躯体疾病或精神障碍（如抑郁症）
    导致的继发性睡眠-觉醒节律障碍。

　　
四、非器质性睡眠-觉醒诊断和治疗（四）
治疗
   1. 一般治疗 
           睡眠卫生宣教包括保持对睡眠的正常驱力（4条）、减少使人的警觉（3条）、减少药物效应（3条）、减少睡眠时的觉醒（10条）。
  2.特殊治疗
        2.1   睡眠相延迟的治疗：
           同步疗法即将睡眠和觉醒时间逐步延迟的方法，每1-2天延迟3小时，直到达到保持正常的作息时间。
           强光疗法：早6-8时给予1-2小时2000-2500lux的光线照射。
            褪黑素：晚上使用0.3-3mg  服用4周有效。
         2.2  睡眠相提前的治疗：
             强光治疗：下午8时起给予4小时的光照。
             同步疗法：每2天提前3小时入睡。
         2.3   非24小时制睡眠-觉醒综合症的治疗：
             褪黑素睡前1小时服10mg，晚9时再服用0.5mg  。
            
         四、非器质性睡眠-觉醒诊断和治疗（四）
2.4  倒班工作制型障碍的治疗
     强光疗法：夜班开始给5000-10000lux的光照，在换班前2小时结束；
     用黑色护目镜挡上午的光线；
     睡前1-3的褪黑素；
     促醒剂：咖啡因、莫达菲尼。
2.5 时差综合征的治疗：
      向东飞行者光强度上午最小、下午最大，向西飞行者外边有光照时保持觉醒；睡前服用褪黑素2-5 mg 连服4 个晚上；唑吡坦10 mg连服3晚 。
五、睡行症的诊断和治疗（一）
概念
          睡眠和觉醒现象同时存在的一种意识改变状态，在夜间睡眠的前三分之一段起床走动、低水平的注意力、反应性及运动技能。事后无法回忆。
         常见于儿童期，与发热性疾病并存；
         诱发因素：精神药物、酒精、妊娠、精神病发作；
          致病因素：应激、发热、甲亢、脑炎、遗传等。
    
五、睡行症的诊断和治疗（二）
临床表现
    初入睡2-3  小时内；
    简单日常习惯性动作；
    部分有复杂的行为；
    行为无目的性；
    受限后可有冲动、攻击、逃跑行为；
    持续数分钟到十几分钟；
    很难叫醒，事后完全遗忘。
五、睡行症的诊断和治疗（三）
诊断
   症状标准：
   1.反复发作的睡眠中起床行走。发作时表情茫然、目光呆滞、缺乏反应、唤醒困难；
   2. 发作后自动回床睡觉或躺地睡觉；
   3.发作后苏醒初期可有短暂意识和定向障碍，但几分后恢复常态，即刻苏醒和次晨醒来均完全遗忘。
   严重标准：不明显影响日常生活和社会功能。
   病程标准：反复发作的睡眠起床行走数分到半小时。
   排除标准：
    1.排除器质性疾病如痴呆、癫痫，但可与癫痫并存；
    2.排除癔症。
五、睡行症的诊断和治疗（四）
鉴别诊断
   精神运动性癫痫：
    1.  很少只在晚上发作；
    2.对环境刺激完全无反应；
    3.脑电图的改变。
五、睡行症的诊断和治疗（五）
治疗
   1.一般治疗：预防伤害为主，管理好家中的物品；不要试图唤醒他；10岁后症状消失。
   2.行为治疗：催 眠治疗、提前唤醒；
   3.药物治疗：地西泮、氯硝西泮、苯妥英钠、丙米嗪、氯丙米嗪。
六、睡惊症的诊断和治疗（一）
概念
         是出现于夜间的极度恐惧和惊恐发作，伴有强烈的语言、运动形式及自主神经高度兴奋。
         睡眠前三分之一阶段发作；常冲向门口但极少离开房间；几分钟会定向丧失；醒后不能回忆。
六、睡惊症的诊断和治疗（二）
临床表现：
    多见于3-7岁的儿童；
    一月到数月一次；
   极度的恐惧和惊恐发作；
   持续1-10分再入睡；
   过后不能回忆。
  
六、睡惊症的诊断和治疗（三）
诊断
   1.反复发作的在一声惊恐性尖叫后从睡眠中醒来，不能与环境保持适当接触，伴有强烈的焦虑、躯体运动，及自主神经功能亢进，持续1-10分，发作在睡眠初三分之一阶段；
   2.对别人的干涉相对缺乏反应，若干涉会出现几分钟的定向障碍和持续动作；
    3.事后遗忘，即使能回忆也极有限；
    4.排除器质性疾病和热性惊厥。
  
六、睡惊症的诊断和治疗（四）
鉴别诊断
  梦魇：
  1.发生于睡眠的任一时刻；
   2.易被唤醒，详细回忆；
   3.一般无言语和躯体运动。
治疗：同睡行症的治疗。