儿童睡眠障碍的病因学探讨

　　儿童睡眠障碍对儿童生长发育的不利影响已引起
了广泛关注。国外报道约有20%~25%的儿童存在各
种类型的睡眠障碍，个别报道达33%~46%。目
前研究发现,遗传与环境是儿童睡眠障碍的两大主要发上海新华医院儿童与青少年保健科徐健
病因素,另外心理行为不良、器质性疾病等也会诱发儿
童睡眠障碍。充分认识儿童睡眠障碍的危险因素,为临
床提供一定的预防治疗依据,是一个重要的研究方向。
本文就近年来该领域的研究进展作一概述。
儿童睡眠障碍主要包括三种类型：①睡眠失调:
指各种因素导致睡眠的量、质或时序方面的变化,以睡
眠不安或睡眠过多为特征,前者有入睡困难、频繁夜醒
等表现,后者常见于发作性睡病(narcolepsy,NRL)、阻
塞性睡眠呼吸暂停综合症(obstructive sleep apnea,
OSA)、原发性白天嗜睡症等疾病。②异态睡眠:指在
睡眠中出现的异常发作性事件,如梦行、梦魇、梦呓、夜
惊等。③病态睡眠:指由躯体、精神疾病诱发的睡眠障
碍,目前认为睡眠障碍的病因有以下几方面。
1　遗传学因素
1.1　NRL与HLA(人类白细胞抗原)及canarc-1基因
(Hypocretin 2受体基因)异常　NRL是睡眠基因学研
究的热点。它在10~50岁任何年龄都有可能发生,常
见临床表现有:①白天睡眠过多(excessive daytime
sleepiness,EDS)。②猝倒:由于情绪变化等原因触发肌
群紧张性突然下降,引起猝倒,需与癫痫发作相鉴
别。③睡眠幻觉:入睡前幻想、恐惧、反复出现幻觉画
面。④睡瘫:指患儿入睡后随意肌瘫痪。其中①、②)两
点对NRL患儿有诊断价值。统计结果表明:有NRL
家族史的儿童发病危险度是普通儿童的10~40倍。家
族基因研究显示病人的一级亲属受影响的概率达10%
~50%。自从1877年Wesphal首次提出此病以来,已
有许多NRL家族的报道。实验证明NRL的发病率
与HLA-DQB1×0602基因阳性率相关。在普通人群中,

　　HLA-DQB1×0602阳性率约为25%,有猝倒表现
的NRL患儿阳性率可达85%~95%,轻症NRL患儿
不合并猝倒表现其阳性率也达42%。
Faraco J及Krahn LE等认为NRL是一种常染
色体隐性遗传性疾病,遗传与环境是NRL发生的两大
要素。最近研究认为Hypocretin神经调节肽系统在
NRL的发病机制中具有重要意义。NRL的发生与
Hypocretin 2受体基因失活有关。Hypocretin分1、2两
型,它们的受体广泛分布在中枢神经系统及部分周围神
经系统,调节与这些区域功能相关的进食、激素分泌、睡
眠觉醒周期等。NRL患儿脑脊液中Hypocretin 1含量
明显降低。Krahn LE等曾做过实验,以9名NRL患
者为实验组,8名正常人为对照组,用放免法测定脑脊
液中Hypocretin 1含量。结果显示,实验组中7人
Hypocretin 1含量低于检测水平,对照组Hypocretin 1
含量均正常。下丘脑外侧区一直被认为是脑内
Hypocretin细胞的集中区,但最近发现,下丘脑背内侧
核、下丘脑腹内侧核、下丘脑外侧结节以及蓝斑、脑桥网
状结构、视前区等是含有Hypocretin细胞的集结区并广
泛投射到整个神经轴。与HLA相关的自身免疫过
程破坏了这些区域含有Hypocretin的神经元细胞,造成
一部分病人脑脊液中Hypocretin水平下降。Hypocretin
能兴奋蓝斑的去甲肾上腺素神经元,抑制睡眠进入
REM期, Vgontzas AN等人的研究结果证实了这一
点。指出正常人群入睡后经过70~90分钟的非快速眼
动(non-rapid-eye-movement, NREM)期后进入REM
期,而NRL患者入睡后进入REM期的时间大大缩短,
约5~10分钟内进入REM期。Hypocretin能在睡眠周
期中调节脑内单胺与乙酰胆碱的相对活性,而NRL患
者的EDS症状可能与单胺类物质异常有关,因此NRL
患者Hypocretin的缺失造成NRL的多重症状。
Hypocretin 1对2型受体也有作用。当Hypocretin 1含
量降低时,2型受体功能下降。Sutcliffe JG等的动物
实验亦表明,当大鼠Hypocretin 2受体基因失活以后大
鼠会表现出NRL类似的症状。
遗尿,后者约占总病例的1/4。目前把遗尿列为一种特
定的睡眠障碍，它常与儿童许多其它的睡眠问题并
存。遗尿可增加其它睡眠问题的发生率,遗尿越严重,
其它睡眠问题也越多。现有研究发现遗尿与遗传有密
切关系。Tobias NE等发现父母亲均有原发性遗尿
史,儿童发生遗尿的概率达77%,父母亲中一人有原发
性遗尿史,儿童发生遗尿的概率为44%,父母亲均无遗
尿史,儿童发生遗尿的概率仅为15%。而Robson WL
等指出50%以上的继发性遗尿患儿有遗尿家族史。
Eiberg H等研究了11个原发性遗尿的家系,认为它
是一种常染色体遗传,与13号染色体q13~q14.3上的
enur1基因位点有关。目前研究仍在继续,预计将会有
更多这方面的基因被发现。
1.3　C-fos基因　有实验发现睡眠剥夺的动物大脑皮
质区、视前内侧区、下丘脑外侧区的C-fos基因表达异
常升高。在睡眠剥夺3~6小时后C-fos基因表达在各
脑区达高峰,动物入睡后表达量明显下降。提示C-fos
基因表达在觉醒期被诱导,在睡眠时被抑制,它也参与
了睡眠障碍的发生机制。
1.4　其它　异态睡眠如梦行症、夜惊和梦魇的发生也
有一定的遗传倾向,但目前机制不明。
2　环境因素
2.1　睡眠环境不良　较差的睡眠环境是引起儿童睡眠
障碍的最直接原因。如:噪音、强光刺激等。噪音会引
起儿童体内儿茶酚胺分泌量增加,儿童长期居住在嘈杂
环境中,如交通主干道、飞机场附近,其阅读理解能力及
长期记忆能力都会受损。婴儿睡眠不安往往与身体各
部不适使大脑有一定强度的兴奋灶有关,如室温不合
适、尿布变湿或太紧等。这些睡眠问题一般会在睡眠环
境改善后自行消除,是一过性的功能性睡眠障碍。
2.2　生活环境不良　不良的抚育模式是儿童睡眠障碍
的重要原因,它常和家庭社会经济状况低下有关。
Rona RJ等分析了14 372个英格兰与苏格兰儿童睡
眠资料后得出结论:父亲为体力劳动者、母亲嗜烟、父母
文化程度低、家庭经济拮据、居家拥挤等均是儿童睡眠
障碍的危险因素。不良的教育方式如简单粗暴的抚育
模式是影响儿童睡眠质量的重要心理社会因素。童睡眠

　　问题的发生率明显要比正常儿童高。Owens JA
等研究了495个学龄儿童的睡眠资料后发现,儿童
白天看电视时间过长,正常就寝时间仍然看电视的习惯
会给儿童睡眠带来不利影响,尤其是卧室里放有电视机
的儿童睡眠问题更多。主要表现为抵抗睡眠、入睡困
难、睡眠时焦虑等。
3.3　生理心理发育不成熟　儿童处在体格不断发育,
心理逐渐成熟的阶段。中小学生失眠等睡眠行为异常
目前并不少见。这一方面是源于青少年神经、内分泌发
育不健全的生理基础,另一方面是因为学业负担重,择
业就业压力提前影响,青少年还没有足够成熟的心理承
受力去面对这些。尽管大多数患失眠症的青少年都能
说出他们在初次失眠时是由于经历了某些生活事件,引
起患者的应激反应,但是在转变成失眠症的过程中患者
自身的人格弱点及较差的心理素质都起了重要作用,由
此产生焦虑情绪,导致情绪障碍而影响睡眠。睡眠障碍
又可影响和加重情绪障碍,形成恶性循环。
4　器质性疾病因素
4.1　学龄及学龄前儿童疾病因素　①儿童注意缺陷多
动障碍(attention-deficit hyperactivity disorder,ADHD)
ADHD是学龄儿童常见的行为异常。这类儿童智力正
常或基本正常,但注意力易分散,活动过多,易冲动,学
习困难。ADHD患儿常有入睡困难、睡眠时间减少,夜
醒等一系列睡眠异常,并因此又加重ADHD本身病情。
因而ADHD治疗用药需考虑到是否有影响儿童睡眠的
副作用,否则会加重儿童睡眠障碍,使治疗结果不尽人
意。②哮喘:哮喘患儿睡眠质量明显比正常儿童低。频
繁夜醒是其重要表现,这进一步会影响患儿白天的情
绪、行为能力,引起患儿白天烦燥、嗜睡、学习记忆能力
减退及注意力涣散。不良的睡眠状况又会进一步加重
哮喘病情。随着哮喘病情得到控制患儿睡眠质量也随
之提高。③其它扁桃体、腺样增殖体肥大妨碍呼吸,是
儿童时期OSA发病的一个机制。高血压、应用镇静剂、
反复上呼吸道感染也会诱发OSA。生物化学研究指出
肿瘤坏死因子((TNF()及白介素6(IL-6)参与了OSA
的发病机理。蛲虫病肛周奇痒可影响儿童睡眠,患
有类风湿性关节炎、异位性湿疹、纤维肌痛综合症、
AIDS等疾病的儿童也有睡眠障碍的报道。
4.2　婴儿期疾病因素　婴儿喘息常并发严重的睡眠问
题,有惊厥、中耳炎、湿疹病史的婴儿也常发生睡眠节律
及睡眠总时间异常。早产儿睡眠问题较足月儿更多,提示

　　大脑发育延迟可导致婴儿期睡眠障碍,这些睡眠问题
大多会随着儿童生长发育而好转、消失。但Wolke
D认为6月前的婴儿频繁夜醒是获得增加喂养的机
会,因此只能对6月以后的婴儿进行睡眠障碍的评估与
治疗。
5　其　它
　　肥胖儿易发生睡眠障碍。打鼾、夜间呼吸困难、出
汗、夜尿等是肥胖儿童常见的睡眠问题。药物如Felba-
mate、Gabapentin等治疗癫痫效果良好,但易出现睡眠
障碍的副反应。目前发现食欲差的儿童更容易出现睡
眠问题,这可能是由于儿童的饮食习惯导致他们生长发
育相对迟缓,包括夜间睡眠模式形成也迟缓,容易产生
睡眠问题。此外,精神病家族史、出生时异常、母孕期疾
病、母焦虑情绪、经常更换抚养人等均是儿童睡眠障碍
的高危因素。Rona RJ指出种族差异(印第安人比
白人有更多的睡眠问题)、家庭迁移是儿童睡眠障碍的
因素之一。
儿童睡眠障碍会引起儿童身心发育障碍及学习交
往能力下降,对其进行防治的重要性不言而喻。儿童睡
眠障碍的因素很多,且往往多因素共同作用。遗传、环
境、心理行为不健全及器质性疾病是儿童睡眠障碍的几
大重要原因。因此建立良好的抚育模式,培养儿童积极
乐观的个性,提供温馨安静的睡眠环境,提高对NRL、
遗尿、ADHD、哮喘等疾病认识,是改善儿童睡眠状况降
低儿童睡眠障碍发生率的重要措施。