肝癌是恶性程度很高的肿瘤，从形态学分类为弥漫型、块状型、结节型及小癌型，镜下分为肝细胞癌(约占85％)、胆管细胞癌(约占7．4％)、混合型(约占7．6％)。肝癌早期症状不明显，往往一确诊已经中晚期，中晚期肝癌自然生存期仅有2―6个月。中国人民解放军火箭军总医院肿瘤放射诊疗中心余飞

　　　　手术治疗肝癌的局限性

　　　　近几十年以来，虽然肝癌的外科治疗有了较大进展，但新诊断出的肝癌患者中只有10％一15％适合手术，同时肝癌患者术后复发率很高，肿瘤复发后的处理也相对较为困难。手术治疗可以相对干净地切除肉眼所见原发癌灶，但无法发现癌细胞向肝内门静脉(肝静脉)侵犯的情况；其次手术的出血和挤压亦可造成癌细胞局部种植和沿血道、淋巴道到达远处，形成微转移灶；以及手术创伤可导致免疫力低下等，均可出现日后的局部复发，肝内转移及远道转移等不利情况，这些是手术治疗肝癌的局限性。另外，部分患者在诊断确立时 ,由于受肿瘤的大小、部位以及肝脏的基本病变、肝功能和患者的整体状况的影响，不能耐受手术切除。此时，非手术性局部治疗方法就成为治疗肝癌的重要手段。

　　　　放疗技术进展，步入精确治癌时代

　　　　作为局部治疗手段之一的常规放疗影像诊断技术落后，不能准确定位肿瘤；技术落后，照射范围大，使过多的正常组织在照射范围内而不敢提高剂量。因此，常规放射治疗多用于晚期肝癌患者的减症治疗。近年来，随着医学技术的发展，放疗由常规放疗时代进入了现代放疗时代，其进展包括几个方面：影像技术的进展为现代放疗正确打击目标提供了平台；计算机技术是现代放疗技术"有的放矢"的灵魂；包括体部伽玛刀在内的多种放疗设备是现代放疗技术的关键；立体定位及验证技术是现代放疗精确锁定目标的重要环节；此外，剂量分布获得了改善，剂量分割模式发生了改变，大大提高了肿瘤局部剂量，缩短了总的治疗时间。

　　　　伽玛刀治疗肝癌的四大优势

　　　　相比于手术，伽玛刀治疗肝癌有四大优势：一是受血管限制较小，因为血管对放射线耐受量较高，当肿瘤浸润血管时手术困难而采用安全性较高；二是不受部位限制，放射线无孔不入，对那些手术暴露困难或重要功能区或肿瘤侵入无法切除的部位，可采用放疗，对早期小病灶还可获得根治机会；三是无创、对全身影响小，身体条件差的病人多数也能耐受；四是可治疗全身多处病灶，如肝癌肺转移，可对肝部原发灶放疗的同时，处理肺部继发病灶，这就是局部手段全身治疗的概念。

　　　　肝癌分型、分期治疗原则

　　　　小肝癌（亚临床肝癌）的治疗原则

　　　　小肝癌一般指肝细胞癌中单个癌结节最大直径不超过3厘米或两个癌结节直径之和不超过3厘米的肝癌称为小肝癌，可行伽玛刀治疗，疗效确切、副作用小，尤其适合年老、体弱、合并肝硬化或因其他原因不能手术、不宜手术或不想手术的小肝癌患者。

　　　　大肝癌的治疗原则

　　　　①对于拒绝手术或不能手术切除的大肝癌，只要肝功能基本正常，均可行伽玛刀治疗。

　　　　②姑息性切除疗效差，术后复发、转移机会多，一般在肿瘤太大，破裂出血可能性大时考虑，术后可配合TACE或现代放疗。TACE是通过栓塞肿瘤供血动脉达到使肿瘤缺血坏死，同时抗肿瘤药物在肿瘤局部缓慢释放起到化疗作用。它的缺点是大多数肿瘤坏死不完全，需要多次治疗。

　　　　③肝内已有播散的大肝癌：可行现代放疗。

　　　　④合并门脉癌栓者，易发生食道静脉曲张破裂出血，肝功能衰竭，顽固性腹水或肿瘤自发破裂，可导致短期内急剧恶化或死亡，有条件者也不要轻易放弃治疗，对血管癌栓行伽玛刀治疗，多数能缓解病情延长生命。

　　　　⑤伴有黄疸、腹水，可先抽腹水，再通过引流或支架减黄，再对局部肿块行伽玛刀。

　　　　⑥大肝癌肝功失代偿者，只宜行免疫治疗，生物治疗或中医中药治疗，少数病例可在保肝的同时或保肝治疗，肝功能好转后TACE或现代放疗。

　　　　空军总医院放疗科治疗肝癌特色疗法：

　　　　伽玛刀与介入配合治疗肝癌：伽玛刀和介入配合治疗肝癌，可相互弥补各自的不足，达到较好的疗效。伽玛刀治疗前先行介入治疗，可使肿瘤缩小，为伽玛刀杀灭更多的肿瘤细胞创造条件；其次瘤体的缩小可减少伽玛刀的照射容积，减轻放射副反应；介入治疗的化疗药物可对伽玛刀起协同或增敏作用。另外介入治疗杀灭一定数目的癌细胞，促使残存的非增生期细胞进入增生期，有利于乏氧细胞再氧合，从而提高放射治疗的敏感性，增加伽玛刀治疗的杀灭作用。

　　　　伽玛刀与热疗配合治疗肝癌：热疗和放疗联合应用可以明显提高肿瘤细胞的杀灭率。

　　　　伽玛刀治疗肝癌的适应症：

　　　　一般情况较好；对肝内单个病灶且直径5cm以下或一个大病灶和几个小病灶局限在肝的一个叶，总体积不超过肝体积的60%；影像学检查无明显癌栓存在；肝功能基本正常，肝硬化不明显；无远处转移的肝癌患者可行根治性伽玛刀治疗。

　　　　对肝内病灶在5cm以上，或多个病灶体积占肝脏总体积60%以上；门脉主干或左右支内癌栓，可针对癌栓伽玛刀治疗；肝门区附近肿瘤有阻塞性黄疸存在；无论原发灶控制与否，存在肺、骨、淋巴结转移或已有压迫症状；手术或介入治疗，癌瘤残存、未控制或有肝内播散的肝癌患者，伽玛刀可起到缓解症状，或稳定病灶发展的作用。

　　　　伽玛刀治疗肝癌的禁忌症：

　　　　①相对禁忌症：大量腹水，如果经保守治疗腹水得到控制，仍可行伽玛刀治疗；伴黄疸存在，如果经减黄治疗后，黄疸消退或明显减轻，可行伽玛刀治疗；肝功能不正常，如ALT升高、白蛋白低于35g/L、凝血酶原时间延长，经治疗后基本恢复正常，仍可考虑伽玛刀治疗。

　　　　②绝对禁忌证：有出血倾向；有上消化道出血症状；肝硬化明显，脾功能亢进，血像低于正常；全身情况极差，KPS评分低于40分；肝内病灶巨大或广泛，伴黄疸、腹水或多处转移；伴肝昏迷。

　　　　伽玛刀治疗肝癌效果：

　　　　由于伽玛刀可使肿瘤周围正常组织受到极少损伤的情况下给予肿瘤区域很高的放射剂量，所以局部控制率高。一般1～3个月复查CT ,治疗肝癌有效率在60%～88.7%之间，生存质量的有效率能达到88.9%。空军总医院放疗科于2000年8月至2006年12月期间，采用体部伽玛刀治疗不同期别肝癌148例。1、2、3年总生存率分别为82.2%、79.0%和49.6%，充分表明了体部伽玛刀对不能手术的早期肝癌科获得较高局控率和生存率，而且副作用小。

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