The Progressive history on Modern concept of Heart failure Liuyong, Zigong city No. three hospital,643020 Sichuan Prov.
    【Key words】 Heart failure  Progressive history扬州市第二人民医院心血管内科汤华
    对充血性心力衰竭的认识史，可以追溯到古希腊的希波克拉底（hlippocrates）时代，从公元前第五世纪起，长达2500年，只有到了1950年后才迅速进展，下面是对心衰的认识的8种现代观念进展及临床启迪。
    1  心衰是一种临床综合征的认识历史
    对心衰的描述可以在古希腊和古罗马的早期教科书中见到，但早期作者只是描述了最常见的局部或全身水肿，呼吸困难等症状。
    希波克拉底描述簦Rale）时写道“when the ear is held to the chest, and one listens for some time , it may be heard to seethe(沸腾) inside like the boiling of vinegar（醋）”，后来虽然又发现了胸腔积液，但难以解释为什么液体会在此积聚，最早只能用希波克拉底的粘液学说理解为：“脑产生的粘液下降到心脏和肺的过程中变冷，致使血液温度下降，并聚集粘液在心肺引起强迫性心悸、呼吸困难甚至端坐呼吸。”
    在公元前第三世纪期间，埃及医学中心Alexandria的两位科学家（Herophilus and Erasistratus）进行了人体解剖学和生理学试验，尽管他们认识了心脏收缩和半月瓣的功能，但另一个生理学家Alexandrian坚信动脉中含空气且血液是由右心室流向静脉的，因而他们的研究没有对心衰之谜的解开产生多大影响。
    希腊医生盖仑，CE第二世纪期间观察到心脏是一个热源，读完Alexandrian的著作后他认识到心室容量在收缩期下降而解释了心脏瓣膜的功能，但仍然没有认识到心脏是一个泵，但他通过对脉搏的扪诊认为脉搏是经动脉壁传导而不是经血管腔内血液流动传导的，他几乎肯定地描述了心房颤动的完全无规律或不整齐现象。
    盖仑认为心脏的基本功能是通过血液的落潮而产热的观点统治了西方医学思想1500年以上。因此，医生们针对呼吸困难和水肿（积液）等临床表现所采取的措施包括：“把scabwort（土木香） （grind and squeeze)磨碎并榨汁用布滤过，采集在蛋壳中并与蜂巢一起回火，然后经病人口服一蛋壳的药液，连续11天当月亏时为止，因为此时人的胸腹也亏（退潮）”……这显然是没有生理学依据时的错误疗法。近年来心衰的变力性治疗弊多利少也被逐渐认识。正是经过这种漫长的历史才逐渐形成了心衰这种临床综合征的现代认识――是由于各种原因导致心肌结构和功能损害，而最终形成的泵血功能低下状态。
    2  心衰是一种循环疾病的观点
    16世纪初，随着医学家们用尸体解剖探究病因的兴起，有了某些症状学和大体尸解发现，但直到1628年均无心脏疾病相关结果发现，不久，William Harvey 发现了血液循环，他描述“动物的血液是在不停的循环着，这是一种运动形式，是心脏凭借其搏动而具有的一种活性的功能，总之，心脏搏动运动是血液产生循环的唯一原因。”
    正是哈维的这一发现为心衰这种循环疾病的血液动力学异常理论奠定了基础。40年后Richard Lower发现当患者有心包填塞压迫时会出现射血功能受损，1715年，终于由Raymond Vieussens发表了对引起心衰的最常见病因――二尖瓣狭窄病人的症状和体征之生理学基础的著名论述，为心衰的认识打下坚实的循环生理学基础。
    3  心衰的心脏结构学改变理论
    18世纪初，医学上研究的焦点集中在心衰心脏的结构异常研究。1745年发现心脏瓣膜关闭不全导致心室扩大但心脏主动脉狭窄则不出现左室腔扩大，并认为扩大是心脏衰弱的表现。由Nicolas Corvisart和John Bell提出的一个观点历经一个世纪之久，即心脏的离心性肥大（扩大）的预后比心脏向心性肥厚更差。Corvisart发现心衰死亡的两种方式是――慢性进行性衰竭而死或心衰过程中任何时间均可发生的猝死。19世纪中叶，Austin Flint提出心脏的向心性肥厚是一种重要的防御性反应，首先是抵御血液的容量负荷，甚至引起心脏扩大。而向心性肥厚的不良预后影响在后来几十年中得到了更多认识。1892年William osler观察到心肌肥厚最初是适应反应，逐渐发展为适应不良而导致心衰。
    对心脏扩大是否有心壁增厚或肥厚的鉴别、心脏容量大小的鉴别在19世纪就已能做出，且经尸解证实，1895年伦琴发现X线后改变了单纯靠床边触、叩和听心音心脏杂音的局面。但心脏结构学改变的全面判断和鉴别到20世纪才有更大进步，1918年以来由于starling的心脏定律的发现而把心衰研究的焦点由心衰病理生理学延伸转向到了血液动力学研究作为热点。
    4  心衰的异常血流动力学环节
    Starling观察到增加心脏舒张末期容量能增强心脏功能（心输出量）的现象对心衰病理生理学的理解有直接影响，但这与19世纪的“心脏扩大使心功能减退”观点相佐，直到20世纪末才呈清了心脏的病理性扩张的长期不良影响和心脏生理性容量增加对心功能的短期益处（符合starling定律）之间的差别。
    20世纪前半时期中，心衰的血液动力学异常成为重要理论。当时发现在英国住院的3/4的心脏病人有结构异常，同期美国的成人心脏病中风心病也占了60―80%，而今天发达国家的风心病越来越少见，这对于评价这类疾病所致心衰的影响造成困难。
    结构性心脏病的特点显示了starling定律的重要性。Carl J 、Wiggers等生理学家研究了瓣膜性和先天性心脏病的血液动力学，但在治疗上的应用不多。
    随着1940年前后心导管介入研究的出现，床边血液动力学兴旺发展了半个世纪，带来了基础与临床之间的丰硕研究成果。第二次世界大战中战伤心脏外科手术治疗为结构性心脏病的治疗积累了经验。
虽然开心外科和瓣膜修复早在1960年就开始了，治疗了许多风湿性和先天性心脏病等结构性心脏病，但这些成就都不能应对由于今天常见的高血压病、老龄导致主动脉硬化所致的舒张期心衰和缺血性心脏病、心肌病导致的大量收缩性心衰的治疗的严峻挑战。
    5  心衰的体液平衡紊乱机制
    心衰常见表现之积液或水肿的处理一直是进展很少的领域。直到20世纪才进步加快。尽管16世纪就明确了心衰引起体液潴留是积液的原因，但始终无法清除多于的电解质和水份，1920年汞利尿剂出现后，虽然能减轻体液负荷，但副作用明显，后来各种口服利尿剂的出现，使心衰的利尿治疗成为重要途径，尤其1956年以后更为成熟，尽管今天不仅由利尿发展到了血透的超滤治疗心衰体液负荷，但对任何一个心衰病人来说，体液负荷的减轻却不能治愈心衰。
    6  心衰的生化异常检测
    自20世纪50年代以来，人体生化异常理论的发现对心衰观点渐有新的推动。尤其在心肌生化能量代谢改变、心脏兴奋收缩偶联及其能量保障、生化、神经体液反应等三个领域取得了心衰诊治的巨大进步。

　　 6.1 心肌能量代谢障碍
    肌肉热力学产生于1848年，直到19世纪末才取得明显进步，然而研究发现心肌收缩产热远不如骨骼肌，且很难测量。于是1920-1930年代期间对衰竭心脏工作效能的研究成为热点，尤其是Starling等对心肺储备的开创性研究发现衰竭心肌的机械能（每单位O2耗所做的功）储备下降，而后Louis NK等发现心衰心肌耗O2和做功均平行下降。这些现象被认为是心肌能量代谢受损所致。
尤其近年来核磁共振能量显像等工具的出现证明了衰竭心肌的ATP和肌酸磷酸水平明显下降，使心脏能量代谢障碍导致心衰的理论获得了更重要佐证。
    6.2 心肌收缩力减退
    尽管心肌收缩力测定困难，但1960―1970期间Hill等用蛙心研究测量心肌最大缩短速度（Vmax）的成果成为心肌收缩力测量的“金标准”。后来研究发现慢性心衰病人心肌收缩力减弱主要与心肌钙释放和肌钙蛋白兴奋收缩偶联减退有关。
    某些研究发现心脏变力性治疗能改善心肌收缩力，从而改善心衰血动学，但洋地黄类药物在短期改善心衰的同时可增加心肌能量消耗而对病人预后无益。β受体阻滞剂则可减少心肌能量消耗，尽管其负性肌力存在但却延长患者生存、减少住院、提高生活质量。因此，这些矛盾现象提示心肌变力治疗对心衰患者心脏影响的机理比能量代谢障碍可能更复杂。
    6.3 心衰的神经体液反应
    Peter Harris在1983年验证了神经体液反应减少心输出量的负影响，最主要为血管舒缩功能、水钠潴留、肾上腺激活等，这些神经体液反应虽然有助于维持活动状态下和出血时的心输出量，但长程神经体液反应却有害而导致慢性心衰加重。试验证明血管扩张剂仅对心衰治疗能产生短程益处（增加CO、SV、改善后负荷、能量代谢）、但长程治疗不能延长生存率；而ACEI却能改善心衰患者长期生存率，说明通过ACEI对抗神经体液反应而减轻了后者的有害影响。
    7  心衰的心肌适应不良性肥厚
    心衰心肌对心脏负荷的肥厚性适应性反应，被早在50年前就发现了，负荷相关的心肌肥厚反应是“有害”、“有益”的混血儿，心衰心肌适应性心脏扩大和肥厚过程被称为心肌重构，这种改变又称为适应不良性肥大，是心衰预后不良的重要因素，然而试验证明ACEI可以抑制这一过程或改善已发生的重构，从而改善心衰预后，被认为是其阻断了AngⅡ介导的适应不良效应之信号传递过程所致。β受体阻滞剂也有类似ACEI的改善心衰心肌重构的作用。
    8  心衰的基因组学研究
    心衰心肌的分子生物学研究始于1987年，1990年Seidman实验室首次报告了家族性心肌病的分子生物学病因系心肌β肌球蛋白重链基因的错义突变（missense mutation）所致。这种基因突造造成心肌蛋白合成增加――无论肥厚性和扩张性心肌的蛋白均如此，故造成心肌适应不良性肥厚或扩张，进而出现或加重心衰。其他心脏病的基因学研究尚待探索。
近几年，实验胚胎学研究已让人们看到了基因治疗抑制心衰心肌适应不良性蛋白合成从而治疗心衰的曙光。
    9  启迪
    纵观心衰的认识史，经历了由谬误到正确、现象到本质、粗略到精确、宏观到微观、形态到功能、心肌到神经体液、损伤到适应、负荷到代偿的曲折漫长认识过程，无不与科学技术、生物医学工程和思想的进步有关，也是基础医学与临床医学不断的实践交融的结果，因而心衰治疗不仅药物层出不穷，而且开辟了非药物器械治疗；然而，到目前为止，不论心衰的哪种理论、哪种疗法都难以单独解决问题，有的药物只能缓解症状而不降低死亡率，有的药物作用机理和疗效均有待进一步探讨……充分说明心衰仍然是国际医学的一个重大难题，比过去更加迫切需要双重期待，即一方面需要现代科技和生物医学工程的介入、另一方面更加期待心衰临床循证医学的成果和应用，才能正确指导当前具有国际化趋势的心衰的社区治疗。