山东中医药大学 2010级硕士研究生          孙璐璐

　　摘要:肺血栓栓塞症(PTE) 的发病率、病死率高，误诊、漏诊率高，不少患者由于未能及时正确诊断和恰当治疗而致残或死亡。因此，及时确诊肺栓塞,并进行有效的救治和护理，加强肺栓塞的预防，能有效地改善患者的生活质量， 提高患者的生存率。本文仅就肺栓塞的误诊情况、诊断方法、预防及护理做简要综述述      关键词:肺血栓栓塞症；误诊；诊断；预防；护理                                                        山东中医药大学附属医院肺病科张伟

　　        肺栓塞( PE)是以各种栓子堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。其中，来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理综合征称为肺血栓栓塞症(Pulmonary Thromboembolism ，PTE )，通常所说的肺栓塞即指肺血栓栓塞症[1]。据美国统计，全球每年估计约有700 000例患者因此病死亡，在死亡原因中居第3位，仅次于恶性肿瘤和心肌梗死[2]。据国内研究报道，在我国该病发病率也有上升趋势，由于肺栓塞临床表现差异大，缺乏特异性，国内外均存在极高的误诊率及漏诊率，根据国内外尸检报告，这一数字高达67%～79%[3]。为减少病死率，临床上必须对本病的诊断、治疗、预防与护理等给予充分的重视。现就肺栓塞的误诊情况、诊断方法、预防及护理做简要综述。

　　1.误诊情况

　　1.1  误诊为其它肺系疾病   肺栓塞胸部X线片主要表现有［4］：肺实质浸润、肺不张、胸腔积液、肺淤血、心脏增大、局部的肺血减少等。如果放射科医师没有结合患者危险因素、临床表现，很可能就根据肺实质浸润、胸腔积液等X线表现发出“肺部感染”、“肺炎”等报告，而忽略局部肺血减少、肺动脉增宽等改变。部分首诊医师根据错误的X线报告可能做出“肺炎”的错误诊断。因此，临床医师过度依赖胸部X线报告是导致首诊失误的原因之一[5] 。解放军255医院2003年1月～2008年8月共接诊29例误诊患者，其中误诊为慢性阻塞性肺病4例，原发性肺动脉高压3例，肺炎2例，其余均为心血管疾病[6] 。山东省新汶矿业集团中心医院和山东省新汶矿业集团孙村矿医院误诊的27例急性肺栓塞患者中，误诊为肺炎并叶间胸膜积液5例，急性支气管炎2例，结核性胸膜炎1例，其余均为心血管疾病[7]。

　　1.2  误诊为心血管疾病    在有症状的肺栓塞患者中，约2/3有心电图改变，易被误诊为其他心血管病[8]，PTE时由于肺动脉堵塞使肺动脉压力升高，右心负荷增加；右室压力升高，主动脉与右室压力差降低，冠脉灌注压下降；此外体内神经-激素激活，大量缩血管物质的释放，导致冠脉痉挛、心肌缺血；其次，PE时肺通气/灌注比例严重失调及过度通气造成低氧、低碳酸血症，从而产生心电图一系列改变，胸前导联T波深倒是常见的心电图改变，与PE程度有良好的相关性。Lefebvre认为胸前导联T波倒置是PE的“诊断陷阱”。所以心电图也是肺栓塞诊断的双刃剑，恰当应用可以辅助肺栓塞的诊断，相反则造成误诊，其中最容易误诊为冠心病和心肌梗死，对这种心电图变化，临床医生应该加强认识，鉴别诊断时必须考虑肺栓塞，而不能一概而论诊断为冠心病或心内膜下心肌梗死［9］。解放军255医院2003年1月～2008年8月共接诊29例误诊患者，其中误诊为为冠心病10例次，心肌病6例次，心肌炎4例次，其余均为其它肺系疾病[6]。山东省新汶矿业集团中心医院和山东省新汶矿业集团孙村矿医院误诊的27例急性肺栓塞患者中，误诊为心肌梗死6例，冠心病、急性左心衰9例，冠心病及右心衰各4例，其余均为其它肺系疾病[7]。

　　1.3 误诊为其他疾病   虽然本病临床表现复杂多样，诸如：呼吸困难、胸痛、胸闷、心悸、烦躁不安、出汗、咳嗽、咯血、晕厥、呼吸心率加快、发绀、下肢水肿、肺动脉瓣第二心音亢进、心前区杂音、肺音等，但根据临床经验，除1.1和1.2所论述外，误诊为其他疾病的概率较小。

　　综上所述，肺栓塞误诊主要原因有以下几点： （1）临床医生对肺栓塞的认识仍不高，对部分合并危险因素警惕性不高。(2)部分临床医师过度依赖胸部X线检查，未能结合临床特征及亲自读片。（3）对肺栓塞心电图改变的认识不高，往往仅对典型的SIQⅢTⅢ/QⅢTⅢ有警惕，对其他提示性改变缺乏警惕[5]。 (4)误认为老年人发病较多见，40岁以下患者罕见。（5）肺栓塞为呼吸内科疾病，但因其临床表现的特殊性，患者往往非呼吸科就诊。（5）非专科医生往往意识不到存在发生神静脉血栓形成和PTE的危险是，是造成误诊的首要原因[10-12]。（6）PE的诊断按照中华医学会呼吸病学分会制定的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》的标准［10］：经CT肺动脉造影、磁共振肺动脉造影、核素肺通气注扫描、选择性肺动脉造影、超声心动图等至少1项检查确诊PTE，因基层工作单位缺乏必要的诊疗设备，误诊率更高一些。

　　2.实验室及影像学检查

　　2.1  D-二聚体测定   D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下的特异性降解产物，其含量增高提示体内呈高凝状态及微血栓形成，肺栓塞发作时其血浆中D-二聚体常>500μg/L，但手术、外伤、肝炎、肝硬化、白血病、肿瘤、心脑血管疾病、肺炎、结核性胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞及肺癌都可引起凝血机制的异常，引起血浆D-D水平的升高[13，14]。杨文等[15]的研究表明，老年人群体内D-二聚体水平要高于中青年对照组。但在急性肺栓塞中最为明显。D-二聚体对急性肺栓塞敏感度92%，特异度仅40% ～45%，在临床应用中D-二聚体对急性肺栓塞有较大的排除诊断价值。在慢性血栓性肺动脉高压患者，D-二聚体可正常。但测量值较高者也不能肯定PTE诊断。血浆D-二聚体水平的升高不是诊断急性肺栓塞的特异性指标，其临床价值在于阴性排除结果. 但是D-二聚体阴性不一定能排除肺栓塞，需结合临床和所使用的检测方法。D-二聚体的检测方法很多，乳胶凝集法简便快速，可半定量，基层医院即可开展，但乳胶凝集法敏感性和阴性预期值不能排除所有PE患者的诊断[16]。有学者报道[17-19]，酶联免疫吸附法检测D-二聚体对PE的阴性预期值为100%，可作为首选筛选试验，其意义在于阴性结果100%排除PE，但本法要求较高，费用也较高，基层医院较难推广应用.

　　2.2  心电图变化   肺栓塞心电图变化的病理生理学基础是因为肺动脉压力升高，右心室负荷过重，而导致的右心室急剧扩张，心排血量急剧下降。常出现一项或数项心电图改变，其心电图改变常是一过性的、多变的，应动态比较观察，一般持续2～5天后消失[20]。QRS电轴右偏和窦性心动过速可视为与肺栓塞相关的典型心电图改变。S1QⅢTⅢ诊断肺栓塞的特异性高达100%，但敏感性太低。肺栓塞心电图改变是非特异性、非诊断性的，但却是有价值的。因而，临床医生不仅要掌握肺栓塞心电图改变的特点及其规律性，同时应注意在心电图出现不明原因的窦性心动过速、QRS电轴右偏、顺钟向转位、aVR导联r波振幅增高等改变时，应密切结合临床加以判断，一旦临床怀疑有肺栓塞的可能，需尽早完善相关检查，为溶栓等其他进一步治疗提供依据[8]。

　　2.3  X线胸片 　仅凭X线胸片不能确诊或排除PTE，X线胸片可为诊断提供初步线索，胸片多有异常改变，但是往往是非特异性的。PTE早期的X线胸片无特殊表现，发病12～36h 后可出现肺不张、肺浸润阴影和胸腔积液体征。可表现为区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透过度增加，双肺野局部浸润性阴影，偶见形状不一肺梗死浸润影；典型表现为底边朝向胸膜或隔肌上的楔形影，有少至中量胸腔渗液此外还可见气管移向患侧或较重侧隔肌抬高当并发肺动脉高压或右心扩大或衰竭时上腔静脉影增宽，肺动脉段凸出，右肺下动脉增宽，右心室扩大[21-22]。

　　2.4  血气分析  多常见为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差[P (A-a) O2 ]增大，部分患者结果可以正常。血气分析检查在确诊肺栓塞虽有其局限性，但将动脉血气指标P(A-a)O2、PaCO2和PaO2进行综合分析可以提高对可疑肺栓塞的诊断敏感性， P(A-a)O2和PaCO2均正常可作为除外肺栓塞的依据，对急性肺栓塞筛选诊断具有重要的临床意义。对于尚无条件行肺动脉造影及肺通气/灌注扫描的基层医院，对疑为PTE的患者，常规行血气分析检查，仍有其一定临床意义 [22-24]。

　　2.5  CT肺动脉造影(CTPA)   CT肺动脉造影为诊断肺动脉栓塞的重要方法，因具有无创伤、快速、安全、简便的特点，可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定，对急性非大面积肺栓塞可疑病例可列为首选，并在就诊24h内完成。螺旋CT对肺栓塞诊断敏感性为53%～89%，特异性为78%～100%，但对于在亚段及远端肺动脉内血栓敏感性是有限的。在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，另外HCTPA也有可能识别肺血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。受累肺动脉表现为直接征象“轨道征”、腔内充盈缺损、附壁充盈缺损、完全闭塞；间接征象为肺纹理稀疏、支气管动脉扩张、肺梗塞、肺动脉高压、胸腔积液、心包积液、胸膜肥厚。肺栓塞患者往往同时伴有下肢静脉系统血栓。总之，螺旋CT扫描不仅对确诊肺动脉栓塞方面有较高的敏感性和特异性，而且还可以对主动脉夹层、主动脉瘤、重症肺炎及胸膜炎等与肺动脉栓塞有类似症状的疾病，起到鉴别诊断作用。螺旋CT检查无创伤性，简单易行，普及率高，费用不高，易被患者接受，是基层医院诊断肺动脉栓塞理想的检查方法。不同医师对CTPA诊断PTE的一致性好(85% ) ，优于核素肺扫描和肺动脉造影检查，认为将会取代肺动脉造影（DSA）而成为动脉栓塞诊断的金标准[22，25-30]。

　　2.6  肺动脉造影   肺动脉造影到目前为止，仍是诊断肺动脉栓塞最具权威性的可靠的检查方法，其敏感性和特异性均高于其他检查，敏感度98 %， 特异度95% ～98%，直接征象有肺血管内对比剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断;间接征象有肺动脉对比剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟等。但临床实践发现，对远段肺动脉小分支栓塞的诊断价值不大，而且肺动脉造影毕竟是一种损伤性检查，具有一定的危险性，病死率为0.2%，急性肺栓塞患者病情危重，此项检查几乎不能进行。此外，肺动脉造影是一种有创检查，有发生致命性或严重并发症的可能，对严重肺动脉高压患者不适用，且对比剂有一定肾毒性。由于无创检查的发展，肺动脉造影现很少应用。

　　2.7  磁共振成像　MRI逐渐显示了在胸部疾病包括肺栓塞诊断方面的优势，对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性均较高，避免了注射碘对比剂的缺点[21，22，33]。Kluge等[31]的一项研究中，对磁共振多种检查技术〔R-TMR，MRPP，MRPA及静脉血管成像(MRV)〕在诊断肺栓塞方面的联合应用进行了论证，并在其随后的研究中证明了MR技术的联合应用比单一技术的应用更有优越性[32]。

　　2.8   核素肺通气/灌注扫描(V/Q)  V/Q为无创检查， 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，而且任何影响肺毛细血管血流灌注的因素均表现为病变区域放射性稀疏或缺损，故其对PTE检出具有的高灵敏度和低特异性，需密切结合临床进行判断: ①核素扫描结果正常可排除PTE;②结果提示PTE高度可能，即其征象为≥1 个叶段的局部灌注缺损而该部位通气良好或X线胸片无异常，可以确诊PTE; ③结果显示PTE中度或低度可能的非诊断性显像，不能确诊或排除PTE，需进一步行其他影像学检查确诊。V/Q对于那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者要作为一线检查，若扫描结果阴性可排除肺栓塞。另外对诊断亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注显像改变，应注意鉴别[21，22，28]。

　　3.预防

　　PTE和DVT具有共同的危险因素，即VTE的危险因素，包括任何可以导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。危险因素包括原发性和继发性两类。继发性危险因素包括高血压、糖尿病、房颤、骨折、创伤、外科手术后卧床、恶性肿瘤、口服避孕药、感染等。对存在发生DVT-PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采取相应的预防措施。有资料提示PTE 90%以上的肺动脉栓子来源于下肢深静脉[25]。肺栓塞最重要的预防措是预防下肢血栓性静脉炎和血栓。

　　3.1  积极医治脚部感染(包括脚癣)和防治静脉曲张，避免长时间坐卧，长途乘车、乘飞机者应至少每4 h活动肢体1次，以防血栓形成。

　　3.2  对于下肢静脉曲张和下肢静脉瓣功能不全者，应指导其穿用循序减压弹力袜，避免下肢深静脉血液滞留、血栓复发[34]。对于伴有下肢深静脉血栓病人不论有无血液动力学改变均应按重症病人对待，绝对卧床休息，患肢制动并抬高30°，直至肿胀消失及疼痛缓解[35]。

　　3.3  避免膝下垫枕或调节病床单纯抬高局部，以免阻碍静脉血液回流。

　　3.4  入院初期均应流质饮食，保持大便通畅，避免用力排便增加下肢静脉压力引起血栓再脱落。老年患者给以缓泻剂。

　　3.5  药物预防措施：包括皮下注射小剂量肝素、低分子肝素和口服法华林[1]。

　　3.6  吸烟病人积极鼓励戒烟，避免尼古丁使血管收缩[35]。

　　3.7  对有高度PE危险的手术病人，围术期采用LMWH抗凝和IPC对双下肢充气加压的方法可明显减少围术期PE确诊病例和疑诊病例的发病率、死亡率，减少围术期并发PE的可能，提高围术期安全[36]。

　　4.护理

　　4.1  对高度疑诊或确诊PTE的患者，应进行严密监护，监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图即动脉血气的变化。

　　4.2  急性肺栓塞的患者常存在难以纠正的低氧血症，因此，在确保气道通畅的前提下应该尽早提供高浓度的氧气，根据血氧饱和度和血气分析的结果及时调整氧流量，必要时及时采取呼吸末持续正压或气管插管维持有效的呼吸功能 [37]。

　　4.3  溶栓及抗凝治疗要严密观察有无出血倾向，定时监测出凝血时间，避免各种侵入性的操作。

　　4.4  心理因素是影响疾病转归的重要因素[38]，帮助患者稳定情绪，及时取得家属的配合，启动家庭支持系统，帮助患者树立治疗的信心，充分调动患者自身的抗病能力。

　　4.5  肺栓塞患者出院后要坚持抗凝治疗，一般为继续使用华法林6个月。应告知患者不要参加剧烈运动，以免造成损伤后出血。平时不要剔牙，不要用手挖鼻或用力擤鼻，刷牙应选用软毛牙刷等。指导患者及家属自我监测有无出血倾向，包括口腔、鼻腔、胃肠道、皮肤等，若出现头痛、腹痛、呕吐、心悸等应及时就诊。指导家属为患者创造一个安全休养的环境，去除易致创伤的设施及工具[39]。

　　5.总结

　　由于PTE临床表现的隐匿复杂性，且没有特异性，给早期诊断与治疗带来一定困难，致使患者的生存率不高。这就要求广大医务工作者不断学习，不断积累经验，提高诊断意识与诊断水平，依据临床表现结合必要的实验室检查，早期诊断，及时治疗，并加强预防和护理，提高患者的生存率和生活质量。

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