结节病是一种原因未明、以非干酪性肉芽肿为病理特征的系统性疾病。由于该病最常累及肺和胸腔淋巴结（90%以上）, 大多数病例或因呼吸道症状，或因查体拍摄胸片发现异常而到呼吸科就诊。虽然结节病在临床上并非少见，但其诊断却一直是呼吸科医师面临的难题之一。

　　1．确立诊断需要一致的临床、影像和病理学表现北京大学第三医院呼吸内科孙永昌

　　    结节病诊断之确立，需同时满足两个条件：（1）与结节病一致的临床和影像学表现；（2）一个或多个器官活检显示非干酪性上皮样细胞肉芽肿，而且没有病原菌或异物微粒的组织学证据[1]。不过在临床实际工作中，也许有人会认为典型的“教科书式”的结节病病例，是可以不需要病理活检的证据就能做出临床诊断的。其实不然！因为在我国结核病更为常见，即使在 “典型”病例，也应积极寻找病理学证据，不宜轻易做出结节病的确立诊断，更不应该贸然给予糖皮质激素试验治疗。

　　    上皮样肉芽肿为非特异性病变，其本身对于结节病和其他疾病没有确诊价值，应结合临床和影像学检查情况进行诊断。在需要除外的疾病中就包括分支杆菌、真菌和寄生虫感染，慢性铍病和其他尘肺，过敏性肺炎，韦格内肉芽肿病等；甚至在HIV感染和某些肿瘤疾病，肺部也可见到肉芽肿性病变[2]。即使在进行多种检查后，仍有不少肉芽肿难以明确病因，并非每种以不明原因的非干酪性肉芽肿为特征的疾病都是结节病[3]。因此结节病的诊断必需采用严格的临床、放射和病理学标准。如果病理显示坏死性肉芽肿的局灶性坏死病灶较大，病变只累及胸外器官，或出现不一致的临床和放射学表现，这时对于结节病的诊断应十分谨慎。而当临床和放射学表现符合结节病、又有活检标本显示病原菌阴性的非干酪性肉芽肿，临床表现或病理学检查证实为多系统病变，同时又没有细菌、分支杆菌和真菌感染的证据，在这种情况下，结节病的诊断才是可靠的。所谓“病原菌阴性的非干酪性肉芽肿”是强调，病理发现肉芽肿性病变，即使没有坏死，也都应常规进行抗酸染色，必要时进行真菌染色（银染或PAS染色）。由此可见，结节病的诊断是一个复杂的过程，需要完成一系列诊断检查。其中以下几点需要特别强调 [1]：（1）当胸部影像学特征与临床表现符合结节病，同时病理活检显示非干酪性肉芽肿，且除外其他可导致肉芽肿的病因后，结节病诊断才可能是确凿的；（2）对于绝大多数疑诊结节病的患者都有病理活检的指证；（3）病理科医师能够识别肉芽肿，但其最后诊断不应单纯依赖病理学发现。

　　2．活检应首先采用创伤性小的方法、选择阳性率和特异性高的器官

　　    获取结节病病理标本的原则是，采用侵袭性最小的方法，选择阳性率和特异性高的器官。首先选择最可及的受累器官，例如皮肤、外周淋巴结 [1]。尽管肝脏和斜角肌脂肪垫活检常显示“阳性”结果，但由于其他原因引起的非干酪性肉芽肿在这些部位也很常见，因此不适用于结节病的诊断，加之这些部位的活检创伤性相对较大，现已不再推荐采用[1，2]。胸部最常被结节病累及，因此是病理活检最常采用的部位。尤其是经支气管镜活检，包括支气管黏膜活检和经支气管肺活检（TBLB），阳性率可达85%以上，且创伤性相对小, 是胸部结节病诊断的首选方法。而纵隔和肺门淋巴结活检，只有在少数经支气管黏膜活检和TBLB阴性的病例方可考虑选用。经支气管针吸活检（TBNA，或内镜超声TBNA）获取胸内淋巴结的诊断阳性率可达80%以上，在很大程度上代替了纵隔镜检查。需要强调的是，不管采取哪种方法取材，标本只有显示非干酪性肉芽肿结构，才能算是对结节病有诊断价值的阳性结果。

　　3．如何提高经支气管镜活检的阳性率

　　    从文献报道和临床经验来看，联合支气管黏膜活检和TBLB，诊断结节病的阳性率可达85%以上[4，5]。在操作时应仔细观察镜下黏膜表现, 即使黏膜无明显异常, 也应在多个部位取黏膜活检，有时可取得阳性结果。同时行TBLB很重要，即使结节病I期，也可获得阳性发现。虽然文献报道曾强调过经支气管镜活检值得大力推荐, 但从国内报道的几组病例看来, 经支气管镜活检诊断的结节病,占全部病例的比例高低不一, 大多比例不高。

　　    提高支气管镜活检的阳性率，多部位支气管黏膜活检联合TBLB是关键。另外，结节病的支气管黏膜改变比较常见，也具有一定的特征性，但如果不仔细观察，或在操作过程中患者咳嗽剧烈，则容易忽略或被掩盖。例如，我们曾接诊一例疑诊结节病患者，但临床和影像表现尚不能除外结核，外院曾行支气管镜检查，报告“未见异常”，也没有做支气管黏膜活检。来北京同仁医院就诊时复查支气管镜，发现气管和支气管散在黄色斑片状隆起（图2），活检显示非干酪性肉芽肿。这种黏膜表现很少见于其他疾病，但如果不仔细观察，或对其认识不够，则容易遗漏。

　　    Shorr等[6]曾观察了疑诊结节病患者行支气管镜检查的阳性率。他们同时进行黏膜活检和TBLB，各取6块组织标本。在气道发现有异常者，病变部位取4块，气管隆突处取2块；对于气道未见异常者，在二级隆突处取4块，气管隆突处取2块。活检阳性的标准是，标本显示非干酪样坏死性肉芽肿且真菌和分支杆菌特殊染色阴性。结果在34例患者中，黏膜活检61.8%为阳性，TBLB 58.8%为阳性；联合黏膜活检使支气管镜检查的阳性率增加了20.6%。而且在肉眼观察正常的气道，30%的黏膜活检是阳性的。结果表明，结节病的支气管黏膜病变是常见的，在怀疑结节病的患者应常规进行黏膜活检。

　　    近年来不少文献报道了采用TBNA获取纵隔/肺门淋巴结标本以诊断结节病。Trisolini等[7]评价了TBNA在肺门和/或纵隔淋巴结肿大的结节病（I期）中的诊断价值，在55例患者中，32例确诊为结节病，其他23例均经病理诊断为其他疾病。TBNA在32例结节病中的23例（72%）发现具有诊断意义的非干酪性肉芽肿。在同时接受TBNA和TBLB的15例患者中，TBNA的阳性率（11/15，73%）要高于TBLB（6/15，40%），其中TBNA单独诊断了7例（47%）；TBNA联合TBLB则使阳性率达到了87%。结论认为，TBNA在诊断I期结节病上可能具有重要价值，建议与TBLB联合使用。还有报道发现，内镜超声引导下的TBNA（EBUS-TBNA），能进一步提高诊断阳性率。Tremblay 等[8]将50例肺门和/或纵隔淋巴结肿大、临床疑诊结节病的患者，随机分配到EBUS-TBNA组（24例，采用22G穿刺针）和常规TBNA组（26例，采用19G穿刺针）。结果发现，EBUS-TBNA诊断结节病的阳性率为83.3%, 而常规TBNA为53.8%。

　　    总之，虽然微创内镜技术的应用，给胸部疾病的诊断带来了更多选择，但就结节病的诊断而言，无论是从诊断效率、检查的创伤性，还是从技术的熟练程度来讲，还是应该把常规的支气管黏膜活检和TBLB放在首位。对于常规支气管镜检查未能诊断者，方可考虑采用针对纵隔/肺门淋巴结的各种活检技术。

　　参考文献

　　1.      Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med, 2007; 357: 2153-2165

　　2.      Crystal RG. Sarcoidosis. In Kasper KL, Braunwald E, Fauci AS, et al. Eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th Ed. McGraw-Hill. New York 2005,2017-2023

　　3.      Rosen Y. Pathology of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med, 2007; 28: 36-52

　　4.      王广发,刘秉锟,胡青,等. 结节病病理学诊断方法的评价.中华内科杂志,1996; 35:169-171

　　5.      孙永昌,姚婉贞,王田力,等. 结节病的弥漫性肺实质病变及病理诊断过程分析.中国呼吸与危重监护杂志,2005;4:433-445,449

　　6.      Shorr AF, Torrington KG, Hnatiuk OW. Endobronchial biopsy for sarcoidosis. A prospective study. Chest, 2001; 120: 109-114

　　7.      Trisolini R, Agli LL, Cancellieri A，et al. The value of flexible transbronchial needle aspiration in the diagnosis of stage I sarcoidosis. Chest, 2003; 124: 2126-2130

　　8.      Tremblay A, Stather DR, MacEachern P, et al. A randomized controlled trial of standard versus endobronchial ultrasonography guided transbronchial needle aspiration in patients with suspected sarcoidosis. Chest, Prepublished online February 2, 2009; DOI 10.1378/chest.08-2768

　　（孙永昌.中华结核和呼吸杂志，待发表）