脑胶质瘤发病率不高，但临床治疗疗效差，患者死亡率极高。手术仍是胶质瘤治疗的主要手段，要尽可能做到最大程度地安全切除。提高患者术后生活质量、延长生存时间是我们追求的目标，但如何做到完全切除和提高术后生活质量之间完美的平衡要靠上述先进技术。

　　一、脑胶质瘤的手术治疗  浙江大学医学院附属第二医院放疗科王连聪

　　无论患者肿瘤的级别或是类型，都要尽可能手术切除，并注意尽量把手术损伤降到最小。以往对于功能区胶质瘤要保存传导束、切除肿瘤很难。目前采取新的技术，如神经导航、神经功能导航、术中核磁共振、脑功能区定位、清醒麻醉手术、虚拟现实技术和术前手术计划等手段，为手术安全性提供了保障。导航技术利用红外线精确定位靶点，准确率高，误差一般在1 mm以内。随机对照研究显示，与常规切除相比，应用导航后全切率由60%提升为82.7%，病残率由32%降为15%。术中核磁共振图像融合后进行三维重建，再在导航下定位将肿瘤切除，还可以在神经病生理监测下行病灶切除。功能区定位有利于保护功能，术中在神经电生理的监测下定位感觉区和运动区，语言区定位只能进行唤醒麻醉，在清醒状态下手术，不断测试语言能力。将功能影像与术中磁共振影像融合后则可安全切除肿瘤。目前最好的方法是进行高场强术中磁共振，可以行功能影像检查、代谢影像检查、脑血管状态测定，且图像清晰度高。

　　二、脑胶质瘤的放疗与药物治疗进展

　　治疗脑肿瘤最大的问题是大多数药物不能通过血脑屏障。使用亚硝基脲类药物可收到了一定效果，但副反应明显。替莫唑胺是一种治疗脑肿瘤的新型烷化剂，具有针对性强、特异性高，可透过血脑屏障，且副作用较小的特点。除对原发性胶质瘤有效外，替莫唑胺对间变性细胞瘤和复发的胶质细胞瘤亦有一定的作用。EORTC/ NCIC的Ⅲ期临床研究结果显示，573例新诊断胶质母细胞瘤（GBM）患者在放疗的基础上增加6周替莫唑胺（泰道）同步化疗和6个周期的辅助替莫唑胺化疗，与单独放疗相比，患者中位无进展生存期延长1.9月（6.9个月对5.0个月，P<0.001），中位生存期延长2.5月（14.6个月对12.1个月，P<0.001），5年生存率达9.8%。目前，同步化疗+6周期辅助化疗被NCC指南推荐为胶质母细胞瘤（GBM）患者的标准治疗方案。对新诊断GBM的治疗方案是：最大限度手术切除，联合术后放疗和替莫唑胺同步化疗，然后行6~12周的替莫唑胺辅助化疗。复发的GBM如果可以手术就一定要手术切除；如果无法切除，则进行化疗或立体照射。对于生长速度缓慢的低级别胶质瘤的治疗则采用持续6周的替莫唑胺长期低剂量化疗。

　　目前，因为很多出现假性进展的患者预后更佳，因而一般我们建议这类患者继续几个疗程的替莫唑胺治疗。替莫唑胺在欧洲使用6周期，在美国则追加到12个周期。研究表明，后一个方案的疗效可能更好，可使患者的总生存率增加2个月，说明增加替莫唑胺的疗程能起到增强疗效的作用。

　　三、胶质瘤治疗后评估 与处理

　　脑胶质瘤放疗后评估最热门的问题是假性进展、假性反应。脑胶质瘤后期治疗后影像学如何评估直接导致后续治疗的不同，误诊必致误治。

　　（1）假性反应：是指 MRI T1的对比增强可反映高级别脑肿瘤的内皮细胞增殖，但并不等同肿瘤实体影像，亦不具肿瘤特异性，脑胶质瘤综合治疗过程中因脑组织损害、坏死而出现毛细血管通透性增高和血脑屏障破坏均可使MRI T1出现对比增强，易被误判为肿瘤进展；此外，治疗中如果使用类固醇激素或内皮细胞生长因子的抑制剂等，由于减少了异常的血管渗漏而出现MRI T1对比增强减低，呈假性治疗反应。

　　（2）假性进展：有别于假性反应，是指患者在接受放疗后或联合替莫唑胺治疗后，出现原有增强病灶体积变大，甚或出现新的增强病变，病变稳定6个月以上；在影像上酷似肿瘤进展，学者称之为假性进展。假性进展的临床特征包括：发生率与放疗剂量有关；多发生于放疗结束后2个月内，多无临床症状和体征，即使不予治疗也可缩小或保持稳定；替莫唑胺同步放化疗的假性进展发生率高于单纯放疗；MGMT启动子甲基化的患者假性进展的发生率增加，同时具有显著生存获益。出现假性进展的患者生存期要较未出现者明显延长，是预后良好的标志之一。 假性进展的机制还不完全清楚，很可能是因为明显的局部组织反应（包括炎性成分、水肿和血管渗透性异常等）所致，是亚急性放射反应和治疗相关性坏死之间的过渡。

　　（3）临床处理：放疗后疑是假性进展的患者，如无明显神经症状，应继续进行既往的化疗方案。如出现明显神经症状及组织水肿，脑积水很严重，则需进行干预。目前假性进展的鉴别比较困难，目前MRI仍是金标准，患者需定期复查MRI，动态观察影像变化。PWI、DWI、PET-CT和MRS对假性进展和肿瘤复发的鉴别有帮助；新的示踪剂如11C-蛋氨酸、18F-乙基酪氨酸的鉴别能力更强；活检对假性进展的鉴别意义非常有限。