肾癌又称肾细胞癌，约占肾脏肿瘤的85%，是泌尿系中最常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率仅次于膀胱肿瘤。既往肾癌就诊时20%～35%已有转移，6%～15%是因为转移症状而就诊[1]。近年来，肾癌的发生率及检出率均较前明显增加，临床上无任何表现而体检偶发的肾癌日渐增多，肾癌的诊断、治疗和预后已较前发生了变化。为了提高对肾癌临床特征的认识，提高诊治水平，本文复习了我院1993年1月～2001年12月期间收治的254例肾癌患者的临床资料，报告如下。南京鼓楼医院泌尿外科燕翔

　　材料与方法

　　一.临床资料  我院1993年1月～2001年12月收治的254例肾癌患者中，男176例、女78例，男∶女＝2.3∶1；年龄16～90岁，平均年龄56.9岁,其中＜40岁者11.4%（29/254），40～50岁者14.6%（37/254），50～70岁者55.1%（140/254），＞70岁者18.9%（48/254）；左侧124例，右侧130例，双侧2例（0.8%）；病程1天～30年，病程＜3个月者73.6%（187/254）；有抽烟史者29.1%（74/254）。

　　二.临床表现  肾癌的特征性临床表现主要为血尿、腰腹部疼痛和腹部肿块。非特征性的肾外表现有：贫血、消瘦、发热、高血压、高血钙、红细胞增多症、精索静脉曲张、锁骨上肿块、胸痛等。肾癌的主要转移部位为：肺、肝、骨、脑和淋巴结，因转移灶的症状而就诊的患者占8.3%（21/254）。肾脏偶发癌是指临床上无任何可提示肾癌的症状，只是在健康体检或在诊治其他疾病的过程中偶然发现的肾癌。本组肾脏偶发癌占45.7%（116/254），近五年内偶发癌的发生率为47.4%（84/177）。

　　.术前辅助检查  如表1所示，首先发现肿瘤的检查主要为B超和CT，占95.7%（243/254）。B超、CT、MRI和肾动脉造影检查的检出率分别是：98.3%、100%、100%和100%；误诊率分别是：2.9%、1.5%、0和7.4%。B超检查的费用明显低于其他检查。

　　表1 肾癌患者的检查方法及费用比

　　检查方法

　　首发检查（%）

　　所 有 检 查

　　例数

　　检出率（%）

　　误诊率（%）

　　与B超费用比（倍）

　　B超

　　83.9%（213/254）

　　240

　　98.3%（236/240）

　　2.9%（7/240）

　　1

　　CT

　　11.8%（30/254）

　　204

　　100%

　　1.5%（3/204）

　　22.5

　　MRI

　　2.0%（5/254）

　　19

　　100%

　　0

　　17.5

　　KUB+IVP

　　1.6%（4/254）

　　211

　　65.4%（138/211）

　　40%（78/211）

　　7.5

　　肾动脉造影

　　0.4%（1/254）

　　27

　　100%

　　7.4（2/27）

　　62.5

　　查体

　　0.4%（1/254）

　　254

　　7.9%（20/254）

　　91.7%（233/254）

　　--

　　注：与B超费用比是指同一时期的价格比，均为我院2001年12月份的价格。

　　四.治疗方式  手术切除率87.4%（222/254），肾癌根治术80.7%（194/254），姑息性肾切除术7.1%（18/254），6例术中肿瘤无法切除，15例行肾动脉栓塞＋化疗，12例放弃治疗，8例因肿瘤较大先行肾动脉栓塞再行根治性肾切除，1例先左侧行根治性切除，后因右侧肾癌而行肿瘤剜除术。术后辅以化疗9例，放疗15例，干扰素治疗65例，其他免疫因子治疗18例（LAK因子、白介素2、肿瘤坏死因子），安宫黄体酮治疗5例。

　　五.统计方法  Kaplan-Meier法计算生存率。Cox回归模型对预后影响因子进行分析。以病人的生存天数为因变量，以年龄（小于40岁=1，40至50岁=2，50至70岁=3，大于70岁=4）、性别（男＝0，女性＝1）、侧别（左侧=0，右侧=1）、病程（小于3个月=0，3个月以上=1）、吸烟与否（否=0，是=1）、临床发现（偶发＝0，非偶发＝1）、肿瘤分期（Ⅰ期＝1，Ⅱ期＝2，Ⅲ期＝3，Ⅳ期＝4）、肿瘤直径大小（小于2.5cm＝0，2.5cm以上＝1）、病理类型（透明细胞癌＝0，非透明细胞癌＝1）、PCNA阳性与否（阴性＝0，阳性＝1）、C-erbB2阳性与否（阴性＝0，阳性＝1）、Ⅲ期和Ⅳ期患者肿瘤切除与否（否=0，是=1）、干扰素治疗与否（否＝0，是＝1）为自变量，拟合Cox回归模型。

　　结  果

　　一.总生存率  患者出院后平均随访50±35个月，随访率79.5%（202/254）。Kaplan-Meier法计算3年、5年总生存率分别为78.7%、72.9%。

　　二.临床分期  按Robson分期，Ⅰ期25.2%（64/254），Ⅱ期33.1%（84/254），Ⅲ期24.4%（62/254），Ⅳ期17.3%（44/254）。

　　三.病理及酶标  肿瘤平均直径5.9±3.0cm（1.0～18cm）。2.5cm以下15%（38/254），2.5～5cm 28.3%（72/254），5～10cm 40.9%（104/254），10cm以上15.7%（40/254）。透明细胞癌72.1%（160/222），颗粒细胞癌18.9%（42/222），混合性腺癌5.4%（12/222），乳头状腺癌1.8%（4/222），集合管癌1.4%（3/222），肉瘤样癌0.5%（1/222）。只有近2年的病例进行了酶标检测，增殖细胞核抗原（PCNA）阳性66.3%（69/104），癌基因C-erbB2阳性19.2%（20/104）。

　　四.预后多因素分析结果  如表2，Cox回归模型分析结果显示，肾癌的预后与肿瘤分期明显相关，相对危险度2.95，P＜0.05；与C-erbB2、肿瘤大小和干扰素治疗中度相关；与肿瘤切除与否、病理类型和PCNA轻微相关；与患者性别、侧别、年龄、病程、吸烟与否、肿瘤偶发与否无关。

　　表2 肾癌Cox回归模型预后多因素分析结果

　　因素类别

　　相对危险度

　　P值

　　肿瘤分期

　　2.95

　　＜0.05

　　C-erbB2

　　1.82

　　＜0.05

　　肿瘤大小

　　1.74

　　＜0.05

　　干扰素治疗

　　1.61

　　＜0.05

　　PCNA

　　1.16

　　＜0.05

　　肿瘤切除与否

　　1.15

　　＜0.05

　　病理类型

　　1.12

　　＜0.05

　　肿瘤偶发与否

　　1.05

　　＞0.05

　　病程

　　1.05

　　＞0.05

　　年龄

　　1.04

　　＞0.05

　　性别

　　1.04

　　＞0.05

　　吸烟与否

　　1.02

　　＞0.05

　　侧别

　　1.02

　　＞0.05

　　讨  论

　　随着人们平均寿命的延长和医学影像的快速发展，肾癌的发病率比以前增加，越来越多的肾癌患者被早期发现[2]，本组病程＜3个月者占73.6%，临床上无任何表现而体检偶发的肾癌日渐增多，本组占45.7%，近5年内更高达47.4%，而典型的所谓肾癌“三联征”在临床上已少见，本组样本只占2.4%。Jayson等[2]统计了131例RCC，只发现了1例有典型肾癌“三联征”。

　　根据本组资料，肾癌的发病在男性约为女性的2.3倍；多为单侧发生，左右侧没有显著性差异，双侧肾癌的发生率约为0.8%；好发年龄为50～70岁，占55.1%；约29.1%的患者有抽烟史。临床症状中除了要重视血尿、疼痛和肿块三大特异表现之外，要特别注意所谓“肾外表现”。本组“肾外表现”的发生率分别为：贫血40.9%、消瘦14.6%、发热12.6%、高血压10.2%、高血钙2.4%、红细胞增多症2.4%、精索静脉曲张2.4%、锁骨上肿块1例、胸痛1例。因此对于原因不明的发热，特别是午后低热，以及原因不明的贫血、消瘦和高血压，应注意排除肾癌的可能[3]。

　　肾癌常用的辅助检查对肾癌早期发现、早期诊断有着至关重要的作用。（1）B超：B超因其无放射损害，无创性，简单，经济，准确，应被列为首选,特别是对于肾癌偶发瘤更有价值[4]。本组B超作为首发检查占83.9%，检出率和误诊率分别为98.3%和2.9%。检出最小病灶为1.2cm。呈强、低和混合回声病灶分别占14.0%、68.2%和17.7%。本组的偶发肾癌绝大多数是B超检查发现的。虽然CT、MRI和肾动脉造影检查的检出率更高，误诊率更低，但费用明显高于B超。KUB+IVP检查和体格检查显然不适于筛查。因此，B超是最适合用于筛查的检查措施，我们主张在经济条件的许可下B超可作为健康体检的一项措施。但是B超检查对淋巴结转移和癌栓的检出不够敏感，而且对于表现为强回声的小病灶有时不易与肾错构瘤鉴别[5]，本组有2例误诊为肾错构瘤。（2）CT：CT检查在肾癌的诊断上有着非常重要的地位。本组CT检出率和误诊率分别为100%、1.5%，肿瘤最小为1cm。CT检查不仅对小肾癌的诊断有重要意义，而且可以发现肾静脉、腔静脉内有无癌栓，淋巴结有无转移，有无侵犯临近组织，对肾癌的分期有重要指导作用[6]。（3）MRI：MRI检查无放射线损害问题，可以得到额状面和失状面的影像，比CT检查更能把握病变的立体情况，而且具有血管流室效应的优点。因此当需要了解有无临近组织侵犯或者有无血栓时，行MRI检查有重要的鉴别意义[7]。本组有1例采用MRI检查成功地鉴别了CT检查所未能明确的下腔静脉癌栓，并经手术证实。（4）KUB＋IVP：该项检查的优点在于可以观察到肾实质病变与尿路的关系，而且还可以了解对侧肾的功能和形态。本组检出率为65.4%，误诊率达40%。（5）肾动脉造影：随着无创性检查水平的提高，用于诊断的肾动脉造影检查越来越不常用。一般当肿瘤巨大，需术前行肾动脉栓塞治疗时，才进行肾动脉造影。（6）其它检查：如同位素骨扫描、尿液脱落细胞检查、逆行造影等对肾癌的诊断也有一定的帮助。

　　治疗方面我们认为仍以肾癌根治术为主要措施。对于已经有远处转移者可以选择性施行姑息性肾切除以达到减瘤的目的，本组资料显示对于晚期肿瘤姑息性减瘤手术仍有积极意义。对于肿瘤估计难以切除的晚期肿瘤还可以考虑介入治疗，或者先行肾动脉栓塞再进行手术切除肾脏。术后免疫治疗对患者有积极的意义，而且副作用较化疗和放疗为小，然而本组资料显示免疫治疗中只有干扰素疗效确切，其他免疫因子的疗效尚需进一步的临床验证。

　　肾癌预后的影响因素较多，一般认为与肿瘤分期、分级、病理类型和治疗措施相关。本组资料显示肾癌的临床分期、肿瘤大小和C-erbB2阳性与否对预后有明确的提示作用，低分期、直径较小以及C-erbB2阴性的肾癌预后较好。同时发现，肿瘤病理类型和PCNA阳性与否的预后指导价值难以肯定，有待扩大相关病例数进一步分析。