可回收型腔静脉滤器在下肢深静脉血栓

　　形成中预防肺动脉栓塞的临床研究

　　           综 合 论 文鞍山市中心医院血管外科赵红

　　鞍山市中心医院血管外科

　　赵红 王玉民 赵英 徐光 李茹 郝洁冰 于丽 苏继承 齐荣庭 刘明辉

　　下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是导致肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）的最主要原因，在美国每年大约有25万人患DVT，其中50%～70%发生肺动脉栓塞，其中25%～30%的患者未接受正确的治疗而死亡，下腔静脉滤器的应用可使肺动脉栓塞的发生率下降至5.6%。下腔静脉滤器是预防致命性肺动脉栓塞的安全有效措施（1），同时为DVT的治疗建立了安全的保障。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组共32例良性下肢深静脉血栓形成患者，所谓良性下肢深静脉血栓形成，本组定义为有明确诱因（如骨折卧床、妇科手术或外科手术出血使循环血容量不足、长时间的座位打麻将或电脑前娱乐不饮水等）而导致的DVT，诱因去除后，再患DVT的几率将明显减少，本组诱因包括：骨折15例，手术后7例，长时间座位不饮水10例，年龄范围：25-75岁，其中男21例，女11例，发病5小时~48小时，左侧26例，右侧6例。全部病例患肢肿胀明显，大腿周径差在6cm以上，小腿周径差在3cm以上，全部病例经健侧股静脉或右颈静脉置入可回收型下腔静脉滤器后，根据滤器回收时间分两组，滤器即刻回收组（T1组）17例及滤器延期回收组（T2组）15例。T1组选择国产SearCare XJLX3260型腔静脉滤器，T2组选择美国OptEase 可回收型腔静脉滤器。

　　1.2方法

　　滤器即刻回收组（T1组）17例：适合下肢DVT合并股青肿者，治疗采用腔静脉滤器保护下股静脉切开取栓术，取栓后即刻回收腔静脉滤器，本组选用国产SearCare XJLX3260型腔静脉滤器，经健侧股静脉植入下腔静脉滤器，滤器植入肾静脉下方，保持滤器手柄与滤器连接状态不动，取患侧股静脉走形纵行切口，游离股静脉，切开股静脉，用forgarty取栓导管取出近端血栓，远端用力反复挤压小腿及大腿，血栓与血流一同涌出来，直到没有小血栓涌出为止，为确保近端取栓彻底，取栓后行患侧髂静脉造影证实血栓已经取净后，缝合股静脉，此时回收滤器。术中给肝素3000iu，术后预防血栓复发，需给予双下肢气压治疗，每次30分钟，日2次，术后应用肝素微量泵持续抗凝治疗，监测凝血系列使APTT在60～80秒左右，待病人患肢几乎完全消肿后即双下肢周径差小于1cm后口服华法林钠，监测凝血系列，当INR大于2可以停止肝素微量泵。

　　滤器延期回收组（T2组）15例：行腔静脉滤器保护下的溶栓及抗凝治疗，即选择美国OptEase 可回收型腔静脉滤器，经健侧股静脉植入下腔静脉滤器，滤器位置同样位于肾静脉下方，撤出输送系统。术后抗凝治疗同前，根据病情及病人年龄，可选择外周溶栓或植管溶栓，尿激酶剂量为20～30万iu，30分钟内微量泵泵入，日2次， 5-6天后如需行骨科手术可停肝素及尿激酶后行骨科手术，滤器植入术后2周回收腔静脉滤器。口服华法林钠，上述两组INR均控制在2-3之间。

　　2结果

　　下腔静脉滤器植入术及滤器回收术技术成功率100%，滤器全部回收，滤器回收后两组均无症状性肺动脉栓塞发生；T1组滤器上均没有血栓；T2组滤器尖端捕捉血栓8例，其中1例是直径4mm，长10mm的血栓，1例是直径9mm，长18mm的巨大血栓，血栓拦截率是53.3%（8/15），T2组11枚滤器上有絮状血栓膜占73.3%（11/15）；滤器回收时间：T1组是滤器植入取栓术后即刻，T2组是滤器植入术后2周；所有病例患肢肿胀情况均明显改善，其中12人症状体征完全消失，17人明显缓解，3人是部分缓解。T1组出院前超声提示股N静脉呈术后改变，没有新鲜血栓形成，T2组出院前超声提示5例股N静脉内没有血栓，其他病例提示股N静脉有血流再通，没有新鲜血栓形成。

　　3结论：可回收型腔静脉滤器在下肢深静脉血栓形成中可有效预防肺动脉栓塞的发生。

　　4讨论

　　下腔静脉滤器不起任何治疗作用，但可有效预防致命性肺动脉栓塞的发生，同时为DVT的治疗建立了安全的保障。美国每年放置下腔静脉滤器3-4万个（2），但滤器植入术后仍有较高的并发症发生率，即在短期或数年后有滤器周围血栓形成（3.6%）及下腔静脉血栓形成的风险（2%-30%）（4），Athanasoulis（3） 等报道26年植入1765枚腔静脉滤器，下腔静脉血栓形成是2.7%。本组从2007年4月对32例DVT病人选择可回收型腔静脉滤器预防肺动脉栓塞。

　　4.1良性下肢深静脉血栓形成

　　本组将由临时诱因导致的下肢深静脉血栓，统称为良性下肢DVT,一旦这些诱因去除后，病人患DVT的可能性大大降低。这些诱因包括：手术后卧床、骨折后失血血液浓缩或卧床、长时间的座位或蹲位不饮水等，本组32例中骨折15例，手术后7例，长时间座位不饮水10例，良性DVT不同于其他的DVT，这些病人大部分年轻，没有其他的基础病，本组病人的年龄范围是25-75岁，平均年龄是45岁，对这样年轻的病人如选择永久型滤器显然是不合理的，本组有一例75岁女性病人，因腰椎骨折卧床而患下肢DVT，家属坚决要求用可回收型腔静脉滤器，故对良性下肢DVT患者建议选择可回收型腔静脉滤器。

　　4.2 滤器回收时间--术后即刻回收腔静脉滤器

　　本组对股静脉切开取栓的病人选择国产SearCare XJLX3260型腔静脉滤器，滤器回收时间是取栓后即刻回收腔滤器（5），共做了17例这样的手术，术后没有一例发生PE的风险，同时，因为即刻回收滤器，免去了二次手术及抓捕器的费用，至少为病人节省了2万元的费用，有人说不担心滤器回收后再发DVT 或PE吗？滤器的主要作用是预防肺动脉栓塞，95%以上的肺动脉栓塞是由于下肢静脉血栓脱落所致的，滤器必须保证静脉回流通畅，在下腔静脉放置滤器，既能让下肢静脉血顺利回流，又能把导致肺动脉栓塞的血栓特别是大血栓截留下来，因此，如果下肢没有了血栓，再积极抗凝治疗，不再形成新的血栓，就没有肺动脉栓塞的可能性。实践证明，从2007年到目前为止，没有一例病人滤器回收后再出现PE症状的。这里，抗凝治疗及抗凝达标是不再发生DVT的前提。

　　4.3 滤器回收时间--术后2周回收腔静脉滤器

　　溶栓的前提是在滤器保护下，经过溶栓治疗，有些大块血栓就会变成小块随着血流到下腔静脉，溶栓的时间窗是5-7天时间，而下肢静脉血栓稳定的时间是发病后2周时间，因为长时间的血栓与静脉壁粘连、机化，再脱落的可能性非常小。因此我们回收滤器的时间就是2周时间，滤器回收后会不会再有 DVT及PE的发生呢？这里我们重点强调：滤器回收后还有积极抗凝治疗，防止DVT的再发，同时还要配合气压治疗，促进静脉回流，防止血液浓缩，再形成血栓是没有理由的。

　　4.4 滤器植入术后的抗凝治疗

　　两组病人滤器植入后均采用肝素微量泵持续抗凝治疗，没有滤器周围形成血栓的病例，我们不提倡用低分子或华法林抗凝治疗，因为滤器刚刚植入体内，血液是高凝状态，很容易使滤器周围血栓形成；滤器植入术后服华法林不能马上起效，加上病人的高凝状态，在短时间内就会使滤器周围形成血栓，本组无一例病人出现滤器周围血栓形成，国内董国祥报道下腔静脉滤器78例，发生下腔静脉血栓3例，发生率是3.6%。本组滤器回收过程都相对简单，主要是因为回收时间设定在术后2周。