一、房颤的分类

　　房颤是脑栓塞事件的主要原因，75%的房颤病人并发脑血管事件。。

　　房颤的分类没有统一意见，一般分为阵发性（paroxysmal）和慢性（chronic）房颤，一般建议将7天作为区别阵发性和持续性房颤的分界点（cut-off point）。北京大学人民医院心血管内科许俊堂

　　在阵发性房颤，如果一次发作持续的时间超过48小时，那么称为持续性（persistent）房颤。房颤持续超过此时限，复律前必须正规抗凝。

　　永久（permanent）房颤指房颤持续存在，复律无效或者复律后很快复发。

　　二、房颤发生脑栓塞的流行病学

　　房颤的发生明显和年龄相关，40岁以后房颤发生开始增加，65岁以后开始显著增加，老年人房颤发生率约7-14%。Framingham研究显示，非风湿房颤栓塞风险是对照的5.6倍，而风湿性房颤的发生率是对照的17.6倍。非风湿房颤占缺血性脑卒中事件的15~20%（参见表1）。

　　表1 Framingham研究（1982年）

　　年龄

　　50~59岁

　　80~89岁

　　房颤的发生率

　　0.5%

　　8.8%

　　脑卒中的发生率

　　1.5%

　　30%

　　虽然有资料显示慢性房颤的栓塞发生率（每年6%）高于阵发性房颤（每年2~3%），但对此还没有一致的结论。多数研究估计，非风湿房颤栓塞的风险是每年5%，年轻人发生率明显减低。5项随机对照试验的汇总分析显示，房颤类型（阵发或者持续）和持续时间对栓塞风险无重大影响。房颤发生栓塞的风险可能在房颤后早期、房颤后1年内和复律后早期较高。

　　在老年人，房颤相关的脑血管事件发生率明显增高，50~59岁人群占全部脑血管事件的6.7%，80~89岁占36.2%。约有一半房颤相关的栓塞发生在75岁以上的老年人。

　　大约25%房颤相关的脑卒中是由于脑血管本身的病变引起，而不是由于血栓栓塞或者主动脉弓的粥样硬化斑块引起。

　　三、房颤与脑栓塞

　　房颤病人缺血性脑卒中的危险增加，与房颤相关的脑卒中常常病情严重，预后不佳。一项回顾性研究显示，71%的脑栓塞在观察随访的6周内死亡或遗留有严重的神经系统症状。两项前瞻性研究显示，房颤病人发生脑卒中，致死或者致残的比例分别有63%和44%。

　　房颤是最常见的脑栓塞栓子的潜在来源，房颤导致的脑栓塞占全部缺血性脑卒中的20%。脑栓塞其它的栓子来源包括：左室附壁血栓；器质性二尖瓣疾患（包括粘液瘤或瓣环钙化）；累及脑血管（颅内或颅外）或胸主动脉的动脉粥样硬化。

　　一些早期的观察性研究显示，脑卒中发作后的头2周内，再次缺血性脑卒中的风险是10%~20%。但这些研究和其他研究也显示，栓塞性的脑梗死向出血转化的机率较高，一些研究报告了与肝素抗凝相关的有症状的脑出血。国际脑卒中试验（International Stroke Trial）房颤亚组的分析显示，固定剂量的皮下普通肝素减少缺血性脑卒中的复发，但这一获益被同时增加的脑出血抵消。

　　四、口服抗凝药物及其监测

　　主要是香豆素类抗凝药物，临床常用的有可密定和华法林。

　　中国人一般从每日3mg开始，>75的老年人适当减量，必须监测国际标准化比值（INR）调整用药剂量。

　　（一）、国际标准化比值

　　INR中文称为国际标准化比值，是从凝血酶原时间（PT）和测定试剂的国际敏感指数（ISI）推算出来的，INR=(病人PT/正常对照PT)ISI，采用I NR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性，便于统一用药标准。

　　（二）、用药的调整

　　用药前必须测定INR，用药3~4天和1周各1次，1个月内1周1次，连续2次INR在正常范围后过渡到1个月1次。

　　如INR低于或者高于治疗的目标范围，应适当增加或者减少可密定的剂量，每次增加或者减少的剂量为每日0.5~1mg。

　　嘱咐病人，如遇到可以改变INR的情况，或者发生出血等不良反应，应及时就诊，并测定INR。

　　（三）、影响INR的因素

　　许多因素，包括旅行、膳食、环境、身体状况、患其他疾病和用药，都会使INR发生变化。

　　当有影响用药的因素存在时，如感冒病人服用阿司匹林，因故停用药物或者服药不规则时，应额外多做几次INR，以便及时调整药物剂量，维持INR在治疗的目标范围以内。

　　（四）、口服抗凝药物的效果与安全性

　　如采用INR监测和调整用药，口服抗凝药物非常安全，严重出血与口服阿司匹林的发生率差不多，出血事件与监测时INR增高及年龄相关。

　　调整INR在2.0~3.0，既能保证抗栓效果，又最大限度地减少出血危险。

　　观察发现，INR小于2.0抗栓作用减弱，缺血性脑卒中明显增加；如INR小于1.5，则华法令几乎无效；多数情况下应该维持目标INR于2.5（2.0~3.0）；如INR大于3.0，出血事件增加，大于5.0出血事件急剧增加。

　　五、房颤发生脑栓塞的危险因素

　　房颤病人是否发生栓塞，与是否存在相关的心脏疾病、心脏病的性质及其程度，和是否存在其他血栓栓塞的危险因素有关。脑栓塞病史的病人复发率明显增高。其他增加脑栓塞风险的危险因素包括高血压病史、冠心病或者充血性心力衰竭和X光胸片心脏扩大，及房颤持续大于1年。

　　多因素分析的汇总资料显示，脑卒中的独立危险因素包括：高龄、先前的脑卒中或者短暂脑缺血发作、左房增大、高血压病史和糖尿病（表2）。食道超声发现左房内血栓、自发超声显影、左心房血流速减慢和左室功能下降，使栓塞的风险增加。

　　表2 非风湿房颤促发脑卒中的临床因素