胎儿娩出后24小时内阴道内流血量≥500ml,称为产后出血；分娩24小时后，产褥期内发生的子宫大量出血称为晚期产后出血。产后出血是分娩期严重的并发症之一，目前仍居我国孕产妇死亡的首位。一旦发生，预后凶险，休克重且持续时间长者，即使获救仍有可能发生继发性垂体前叶功能减退――Sheehan综合征。当保守治疗无效危及产妇生命时，通常以髂内动脉结扎术或子宫切除为最终的止血手段。随着介入放射技术在临床的普及，1979年开始成功地应用于产后出血的治疗，目前取得了公认的效果，是难治性产后出血的首选方法。血管性介入治疗在产后出血救治中显示了明显的优势，具有微创、止血效果确切、能保留子宫和生育功能的特点，尤其为有凝血功能障碍的产科失血休克的病人提供了一种新的更安全的抢救方法。江西省妇幼保健院妇科张晓玲

一、适应证与禁忌证

（一）   适应证

1．经保守治疗无效的各种难治性产后出血；

2．产后出血达1000ml，经积极保守治疗仍有出血倾向患者；

3．经保守治疗无效的各种难治性晚期产后出血。

（二）禁忌证

1．有其他脏器出血的DIC患者；

2．生命体征极度不稳定，不易搬动的患者。

二、手术方式的选择及治疗机理

（一）   手术方式的选择

产后出血的血管性介入治疗有两种术式可供选择，一为经皮双髂内动脉栓塞术（IIAE），一为经皮双子宫动脉栓塞术（UAE），两者均属经导管动脉栓塞术（TAE）的范畴。目前，在我国选择介入治疗的患者病情危重，因此，首选IIAE；对部分一般情况较好的产后出血患者、或者术者插管技术相当熟练者，可选用UAE以减少并发症的发生。由于子宫供血呈明显的单侧性，即在正常情况下一侧子宫动脉供应同侧子宫体，虽然宫体中部存在丰富交通支，但平时大部分关闭，只有在对侧子宫动脉无法供血情况下交通支才开放，供应对侧子宫体，因此仅栓塞一侧子宫动脉或髂内动脉前干将导致治疗失败。

（二）   治疗机理

IIAE或UAE有选择性地栓塞出血动脉，栓塞剂不仅可闭塞出血动脉，而且导致出血器官－子宫内的动脉压明显下降，血流减慢，有利于血栓形成；同时由于子宫供血减少，子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强，从另一方面控制了出血。

三、DSA影像

   不同类型的产后出血病例DSA影像不尽相同，但总的来讲表现为出血征象。

1．宫缩乏力性产后出血  DSA造影可见宫腔内弥漫性或局灶性造影剂外溢，双侧子宫动脉上行支增粗、扭曲，未见明显血管破裂征。

2．胎盘植入性产后出血  DSA影像表现为双侧子宫动脉明显增粗、外移，子宫内相当于胎盘植入出见局灶性造影剂浓染外溢。

3．剖宫产术后切口裂开引起的产后出血  多见于子宫下段横切口剖宫产，常为切口两侧血管损伤或切口过低继发感染，切口愈合不良所致。DSA影像表现为一侧子宫动脉上行支或下行支出血，在子宫下段切口处，可见明显的造影剂外溢，在静脉期仍有造影剂滞留。

总的来说，典型的出血，在动脉期就可见造影剂的外溢和聚集，在连续造影时可见外溢更加明显。在造影末期当血管内造影剂完全被血流冲走后，造影剂溢出更清晰。更为多见的出血是持续少量的血流外溢。应用数字减影技术能更清楚地发现小血管出血及出血部位，但肠道伪影往往干扰DSA图像的质量。造影剂外溢的X线征象取决于出血速度及渗出液在组织间隙的聚集情况。非常活跃的连续不断的出血，造影剂聚集的范围广而易见，少量造影剂外溢常表现为不规则的局灶性聚集，当出血速率达0.5ml/h时即可见到造影剂溢出血管的征象。如果出血部位周围有凝块，那么随着继续出血可能在邻近的血凝块之间冲出一条管道。外渗的造影剂流至其内，则产生酷似静脉的管状阴影。此种管状阴影消失慢，不似静脉血管显影后很快消失的征象。在产后出血的患者中，值得特别注意的是，由于妊娠子宫的增大，子宫动脉的走行也发生变化，由原来的自髂内动脉发出后先沿盆壁下行后向内行走，而改变为先沿盆壁下行后向外行走再转而向上，此点在产后出血的DSA造影图像中应特别注意。

四、栓塞剂的选择

   产后出血的血管性介入治疗在栓塞剂的选择上应注意两个问题：一为产后出血的患者尽快止血是首要问题，在术式上首选IIAE决定了术中栓塞剂的选择以中效为主；二为在栓塞剂的选择上应注意盆腔供血的特点。髂内动脉在分出子宫动脉供应子宫的同时，亦有膀胱上、下动脉，直肠下动脉等分别为膀胱、直肠供血，因此在选择栓塞剂时要同时兼顾以上问题。新鲜的明胶海绵颗粒是可吸收的中效栓塞剂，在栓塞后2-3周即可被血管吸收，血液复通。且它只能栓塞至末梢动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，保证了毛细血管小动脉平面侧支循环的通畅，使子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器可获得足够的营养血供，不致出现盆腔器官坏死。某些可消灭毛细血管床的极细材料如明胶海绵粉末及液性材料如无水酒精等，对肾肿瘤的栓塞极为有效，但对产后出血的止血栓塞却是不适宜或是禁忌的，否则会引起盆腔脏器缺血坏死。新鲜明胶海绵颗粒以造影剂和抗生素溶成糊状经导管栓塞髂内动脉，造影剂可明确观察到血管栓塞部位，以防误栓或返流。

对于一般情况较好的产后出血患者，手术方式也可选择UAE，由于超选择进入子宫动脉，并发症相对较少，栓塞剂的选择范围上也较宽松。既可选择中效栓塞剂-明胶海绵颗粒，又可选择部分颗粒较大的永久栓塞剂如：PVA、KMG、真丝线段等，但还是建议选择中效栓塞剂较为安全。

五、药物的选择

   产后出血患者，由于出血量多，同时患者产后虚弱，机体抵抗力低，极易导致病原体入侵，因此术中在动脉插管到位后推注广谱抗生素是必须的。在栓塞剂中也应加用一定量的抗生素，以便在较长时间内有高浓度的强效抗生素作用于局部组织。

六、临床疗效及评价

   传统上对于经保守治疗无效的难治性产后出血，常采用两种手术方式。一种为双侧髂内动脉结扎术，该术式技术难度高而成功率低，据文献报道有效率为42%。髂内动脉结扎术后，被结扎的髂内动脉远端的末梢动脉压最多下降84%，平均动脉压下降24%，血流减少48%，由于髂内动脉远端管腔没有闭锁血流，可以通过其余较大的交通支进入髂内动脉未闭锁的管腔而至子宫动脉，发生再出血。另一种为次全子宫或全子宫切除术，手术风险明显增加，并且产后出血患者多为年轻妇女，子宫切除意味着子宫永久丧失。卵巢血供50%-70%来源于子宫动脉卵巢支，切除子宫势必会影响到卵巢的内分泌功能，从而影响妇女的身心健康。血管性介入治疗可以在避免开腹的情况下，由股动脉穿刺将导管导入出血动脉，用明胶海绵颗粒可将出血动脉从末梢开始栓塞主干，闭锁整个动脉管腔从而有效的控制出血。明胶海绵只栓塞末梢动脉，不栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，通过其他交通支可获得小部分血供不致出现组织坏死。血管性介入治疗技术相对简单，手术时间短，止血迅速、彻底，成功率高，无复发，可保留子宫，成为替代子宫切除术治疗难治性产后大出血的一种全新有效的方法，易被育龄患者所接受，对产后出血的治疗具有重要的临床意义。对于植入性胎盘和胎盘剥离不全引起的产后大出血，行血管性介入治疗，不但可以很快止血，而且植入或残留的胎盘因缺血坏死可以经阴道自然娩出，避免了子宫切除术或进一步清宫术，充分体现了血管性介入技术治疗难治性产后出血的优势。产后出血的血管性介入治疗效果有人称为“戏剧性效果”，在有条件的医院已经成为首选治疗手段。

七、并发症及其防治

产后出血血管性介入治疗的并发症不多，临床常见的有以下几种：

1．疼痛 盆腔、腰骶部、会阴、肛门部、臀部疼痛，一般可以耐受，3-11天自然缓解，无需特殊处理，也可以服消炎痛类药物对症治疗。如有条件，手术当日及术后一天为患者做PCA镇痛。

2．低热 多在38℃以下，持续4-9天消失，无需特殊处理，也可服消炎痛类药物对症治疗。

3．下肢疼痛、乏力、麻木 比较轻，两周内缓解，无需特殊处理。

4．其他并发症 如动脉内膜损伤、动脉痉挛、异位栓塞等，只要操作规范、熟练、轻柔，一般很少发生。

八、应用前景及展望   血管性介入技术治疗难治性产后出血，无疑是目前最佳的治疗手段，应在有条件的医院推荐采用这种方法。但不可否认，由于该技术用于治疗产后出血的历史不长，在产科领域中尚未被广泛接受和应用，还有许多问题需要我们去探索和研究，如：血管性介入治疗产后出血确切的适应症和禁忌症、产后出血量达多少毫升时就应该采取血管性介入治疗、血管性介入治疗的时机问题、栓塞剂的选择与新型栓塞剂的筛选、栓塞技术的改进、子宫内膜的修复时间和对卵巢功能的影响等。绝大多数学者认为，当产后出血量达到1000ml、晚期产后出血一次出血达500 ml经保守治疗无效且有继续出血趋势，使用宫缩剂效果不好，排除胎盘残留或软产道裂伤时，应及时考虑血管性介入治疗止血。