5 对于发病者如何处理上海市嘉定区妇幼保健院妇科蒋立辉

　　5.1动态评估和监测及排查其他疾病至关重要 《指南2015》极力强调评估和监测，评估和动态监测要贯穿产前、产时和产后。除基本检查外，根据病情和诊断中可能获得的发病背景信息，灵活决定特殊检查的项目和频度，以便于了解影响发病的因素和掌握病情变化；对产前、产时和产后的病情进行密切监测和评估，做好母体器官功能和胎盘-胎儿状况监测和保护，了解病情轻重和进展情况。尤其提出，有条件单位建议检查自身免疫性疾病相关指标，可以及时获得诊断并给予相应治疗措施，避免在产后病情不能缓解时再考虑鉴别诊断则为时晚矣。指南一般是给出基本的对症治疗方法，而对因性治疗依赖于对发病背景和临床表现的分析和发现，是及时干预，早防早治，降低损害的关键。

　　5.2 理解指南基本处理措施和深度扩展 关于处理，各国指南都是基于临床表现给出基本治疗：休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母胎情况，适时终止妊娠。其中抗痉与抗高血压是对症治疗；密切监测母胎情况，适时终止妊娠，是基于疾病的动态变化和多系统受累及程度，需要给予全面灵活的监测手段和不失时机的适时终止妊娠。

　　各类型妊娠期高血压疾病的衍变性不容忽视：单纯妊娠期高血压可发展为子痫前期，子痫前期可发生子痫或其他器官严重并发症，慢性高血压可以并发子痫前期，重度高血压可以发生高血压危象和心脑并发症等。伴随器官受累及和严重并发症的发生，处理措施也应基于对症性予以相应的深度扩展，做好器官保护。例如，对于存在原发或继发高血压者，适当平衡液体入量有利于控制血压，而对于存在自身免疫性疾病的子痫前期，适当增加液体摄入量以提高循环血容量更有益于胎盘灌注；对于存在高凝或易栓倾向的需要抗凝，发生心肺功能改变的给予相应强心利尿；对有自身免疫性疾病的子痫前期尤其重度者，可能需要及时的激素类治疗而非单一抗凝；及时发现存在的母体基础疾病，专科会诊，对应治疗。

　　5.3 有高盐饮食习惯的群体适度限盐 对于盐的摄入要考虑发病群体的不同。虽然国外指南不限盐，但对于我国某些有喜咸高盐饮食习惯的群体，要注意限制食盐摄入，同时要保证摄入充足的蛋白质。

　　5.4抗高血压基本治疗

　　5.4.1 控压指征选择 抗高血压是对发病者的主要对症治疗，治疗目的是预防心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。 2013版ACOG指南提出血压＜ 160 /110 mmHg不推荐给予降压药。ACOG在2015年发布的关于妊娠期、 产后急性和严重高血压的紧急处理意见指出需要紧急降压[8]， 而急性、 严重高血压的标准就是收缩压≥160 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg。这时脑血管自我调节能力受到影响，需要紧急降压预防脑出血和高血压脑病的发生。无论何种类型的妊娠期高血压疾病都是以高血压为基本表现，那么是在达紧急和重度的界值时被动降压，还是提早降压避免走到严重高血压值得思考。关于轻中度高血压是否抗高血压治疗各指南并不一致，不主张者主要认为影响胎盘灌注和胎儿生长。但有研究显示轻中度高血压降压治疗可以减少重度高血压及其并发症发生，对延长妊娠有利。《指南2015》和加拿大、英国的指南，对于轻中度高血压和子痫前期都可应用降压药，关键是要灵活掌控血压水平，避免过度。

　　《指南2015》明确列出降压指征和控制血压靶目标，对收缩压 ≥ 140 mmHg 和（或） 舒张压 ≥ 90 mmHg的高血压患者也可应用降压药，以避免发生母胎严重并发症，延长孕周。但要注意副反应和剂量调整，降压过程力求平稳，不可波动过大，血压不低于130/80 mmHg，保证子宫胎盘血流灌注。在出现严重高血压或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%～25%为宜，24～48 h达到稳定。

　　5.4.2 控压药物选择 《指南2015》较详细列出国内常用降压药供临床选择。鉴于国内常用的几种药物，并未做一线抑或二线之分，但选择用药原则是：对肾脏和胎盘-胎儿单位影响小，平稳降压;首选口服降压次选静脉降压药；可以联合用药。

　　拉贝洛尔、硝苯地平或缓释片是可供选择的口服药，可以考虑联合用药。即使对于急性重度高血压也可选择硝苯地平、拉贝洛尔口服降压，无效时选择静脉给药[1，8]。口服药物控制血压不理想可使用静脉用药，常用有拉贝洛尔、酚妥拉明等。另外注意经济有效，降低医疗消费。硫酸镁不作为降压药使用。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

　　5.5 硫酸镁应用注意点 关于子痫前期的硫酸镁应用在世界各国不尽相同。《指南2015》推荐硫酸镁主要用于重度子痫前期孕妇惊厥的预防和子痫惊厥及复发的控制。控制子痫抽搐，静脉用药负荷剂量为4.0～6.0g，以保证达到一定的血药浓度；对于重度子痫前期和子痫发作后的预防子痫发作，负荷剂量可以2.5～5.0 g，依据孕妇个体和病情而定；维持剂量为静脉滴注1～2 g/h；24 h硫酸镁总量25～30 g。强调用药期间每天评估病情变化，为避免长期应用对胎儿（婴儿）钙水平和骨质的影响，及时评估病情，病情稳定者在使用5～7d后停用。用于重度子痫前期预防子痫发作、以及在重度子痫前期尤其早发重度子痫前期的期待治疗中，依据具体病情，必要时可以间歇性启用。引产和产时可以持续使用硫酸镁，但剖宫产术中应用要注意母体心功能。对于产后新发现的高血压合并头痛或视力模糊，建议使用硫酸镁。一般情况下，产后继续使用24～48h，但是对于无规律产前检查的重症病例，对于早发重度子痫前期经历期待治疗的病例，最好依据产后各项变化指标的恢复情况，具体评估，酌情延长使用时间，预防产后迟发子痫前期-子痫。

　　《指南2015》提出对于非重度子痫前期患者也可酌情考虑应用硫酸镁，关键是要对病例进行详细分析：对于无规律产前检查的发病者、尤其早发子痫前期、对于病情变化迅速者、尤其病情接近重度标准的非重度者，有必要酌情给予硫酸镁，同时监测病情，若无抽搐可能，可酌情3～7d内停用，发现病情进展可随时再启用。

　　5.6关于低蛋白血症临床问题 低蛋白血症是多种因素导致的临床症状，引发机制可以从摄入到合成，从代谢到功能，涵盖复杂因素。子痫前期的多因素和异质性发病，使低蛋白血症发生背景复杂，也使临床表现复杂。在某些子痫前期，可能是首发的临床表现[9，18]，也可能在重度子痫前期迅速降低，是子痫前期严重程度的指标之一[19]；伴或不伴随大量蛋白尿，伴或不伴母体严重水肿；也可能伴有不同母体基础疾病背景，有些自身免疫性疾病者可以严重低蛋白血症但不一定伴水肿，某些存在肾病同时有严重水肿和大量蛋白尿等。有报道在某些重度子痫前期严重低蛋白血症（血浆白蛋白水平低于20g/L）的母体几乎都存在其他不良状况[20]。对于低蛋白血症一方面要查找原因，一方面是对症处理。严重低蛋白血症伴有腹腔积液、胸腔积液或心包积液者，应考虑补充白蛋白或血浆，并注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化；同时注意评估孕妇低蛋白血症与胸、腹腔积液严重程度及心肺功能，注意评估伴存的基础疾病，如系统性红斑狼疮、肾脏疾病等，从多方位评估以确定终止妊娠时机。

　　5.7如何掌握分娩时机和方式 把握终止妊娠时机主要有两方面重点需要综合考虑，即孕龄与母体-胎盘-胎儿的病情。

　　5.7.1 孕龄仅是一方面判断标准 在各国指南中，从孕龄角度考虑重度子痫前期终止妊娠的时机都不难判断，但孕龄不是惟一标准。《指南2015》重度标准涵盖疾病发展态势，关于终止妊娠，除了考虑孕周，同时列出病情程度，需要综合评估。

　　胎儿有无存活能力是早发重度子痫前期终止妊娠的孕龄下线，根据我国国情，妊娠不足26周，经治疗病情危重者建议终止妊娠。但对于某些再次妊娠无望的病例，而且孕妇和家属愿意承担风险，坚决要求继续妊娠者，属于特殊临床情形，但在期待治疗中要严密监测，及时果断适时停止，避免母体严重事件的发生。孕26周至不满28周的重度子痫前期极早期早产儿近远期疾病率高，医疗救治力度和花费高，是否可以行期待治疗要从母胎情况、家庭情况及当地诊治能力综合考虑；孕28～34周者，如病情不稳定，经积极治疗病情仍加重，应终止妊娠，如病情稳定，可以期待治疗，尤其对于孕周＜32周病人建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。在临床实践中，对于孕周＞34周孕妇，不能忽视晚期早产儿远期影响，仍然需要结合病情综合考虑。妊娠期高血压、病情未达重度子痫前期孕妇可期待至孕37周以后。

　　5.7.2 病情程度评估和个案分析是把握分娩时机重点之一 进行母体-胎盘-胎儿病情程度分析和个案评估是临床难点，有的需要24h内终止妊娠，有的可以48h内终止妊娠，可获得促胎肺成熟的机会，有的可以严密监护短时间期待治疗。

　　在临床上存在几种不同程度的重度子痫前期表现形式。大体有3种：一种是单纯的血压或蛋白尿达到重度标准，伴或不伴胎儿生长受限；另一种是存在高血压或蛋白尿以外其他系统或重要器官受到累及；还有一种是子痫前期伴发严重并发症。如果是晚发子痫前期孕妇出现上述3种情形，做出适时终止妊娠的决策都不难。但对于早发子痫前期孕妇，第一种情形是期待治疗可供选择的病例，第二种情形有必要短时间严密监测下行促胎肺成熟后终止妊娠，而面临出现严重并发症的第三种情形的孕妇则需要在24 h内或48 h内尽快终止妊娠[4]。存在重度高血压不可控制、高血压脑病和脑血管意外、子痫、心功能衰竭、肺水肿、完全性和部分性HELLP综合征、弥散性血管内凝血（DIC）、胎盘早剥这些严重并发症，需要稳定母体状况后尽早在24 h内或48 h内终止妊娠。如果血小板计数＜100×109/L、肝酶水平轻度升高、肌酐水平轻度升高、羊水过少、脐血流反向、胎儿生长受限等，评定母体器官系统累及程度、发生严重并发症的紧迫性以及胎儿安危情况，综合考虑终止妊娠时机，在稳定病情和严密监护之下尽量争取给予促胎肺成熟后终止妊娠。

　　每个重度子痫前期发病个体都很复杂，母体因素和胎盘-胎儿因素的整体评估是终止妊娠的决定性因素，综合分析很关键。例如对于重度子痫前期发生胎死宫内者，可以尽量稳定病情，创造引产机会，尽可能避免剖宫取胎。在某些自身免疫性疾病合并子痫前期病例，虽然血小板＜100×109/L甚至＜50×109/L，这与基础疾病有关，如果血压可以控制，也无其他器官损害表现，也能够在严密监测和积极治疗下继续妊娠。有些病例虽然血小板浮动在100×109/L，但有其他器官严重损害和受累表现，也可能需要及时终止妊娠。蛋白尿及其程度虽不单一作为终止妊娠的指征，却是综合性评估的重要因素之一。

　　5.7.3终止妊娠的方式 终止妊娠的方式要考虑母体病情、胎龄以及宫颈条件3方面。如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产，但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，宜放宽剖宫产指征。

　　5.8 预防子痫和严重并发症 子痫前期一经诊断，就要注意预防子痫和严重并发症。硫酸镁是治疗子痫及预防复发的首选药物。脑血管意外是子痫患者死亡的最常见原因，也是急性、重度高血压常见并发症。当收缩压持续≥160 mmHg，舒张压≥110 mmHg时要积极降压以预防心脑血管并发症[8]；同时注意宫缩频度，注意脐血流和胎盘厚度及回声等影像学改变，关注胎盘早剥等并发症早期征兆。

　　5.9 产后需要继续监管 产后硫酸镁和降压药使用更需灵活掌握并严密监测病情变化，重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24～48h，防止产后迟发或复发子痫前期-子痫，必要时还需再启用硫酸镁。产后血压升高≥150/100 mmHg就应继续给予降压治疗。产后血压持续升高要注意再次评估和排查孕妇其他系统疾病的存在；产后6周持续高血压也要注意排查其他系统疾病和高血压原因，及时内科就诊；产后12周要进行复查。

　　6 重症管理是减少母儿损害和不良结局的关键之一

　　在我国大部分地区更需要重视管理问题，重度子痫前期尤其早发重度子痫前期（包括重度妊娠期高血压）和子痫患者应在三级医疗助产机构治疗，包括应有的新生儿救治医疗条件。

　　7 预防是避免走向子痫前期或重度的环节之一

　　《指南2015》将预防作为重点提出。首先注意识别子痫前期风险因素，强调在孕前、孕早期、在任何时期的首诊（无规律产前检查孕妇在我国是较大的群体）进行高危风险因素筛查、评估和预防。子痫前期风险因素包括：年龄≥40岁、体重指数（BMI）≥28、子痫前期家族史（母亲或姐妹）、既往子痫前期病史尤其是早发或重度子痫前期史以及存在的内科病史或隐匿存在的疾病（包括高血压、肾脏疾病、糖尿病和自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等）；初次妊娠、妊娠间隔时间≥10年、此次妊娠收缩压≥130mmHg或舒张压≥80 mmHg（孕早期或首次产前检查时）、孕早期24 h尿蛋白定量≥0.3 g或持续存在（随机尿蛋白 量≥2个+)、多胎妊娠等也是子痫前期发生的风险因素。复杂多样的风险因素再次提醒大家子痫前期发病因素多，发病机制和通路也是多因素，无单一理论可以解释所有子痫前期的发病，单一预测指标也存在明显的局限性（2015 ACOG基本也有相同意见[21]），整齐划一的预防手段更不会获得高效的防范结果。发现存在的风险因素并不是作为预测指标，而是要对每个个体特质因素辨因施治，进行矫正、关注和干预：对于低钙摄入人群，推荐口服钙补充量至少为1 g/d。对于存在糖脂代谢紊乱者给予饮食和环境因素调整，对于各种基础病理状况和疾病给予对应干预等。

　　国外相关指南大多提出小剂量阿司匹林用于子痫前期的预防，也指出对低危人群的预防作用有限。实际上，报道的高危人群中的预防效益也不高。2013版ACOG指南提出，对曾发生早发子痫前期并在孕34周前分娩或有2次以上子痫前期病史者，在孕期应给予60～80 mg阿司匹林以预防子痫前期。早发子痫前期和有2次以上子痫前期病史者的发病因素很复杂，仍须注意对孕妇基础疾病和前次子痫前期发病因素进行排查。《指南2015》推荐对存在子痫前期复发风险如存在子痫前期史、尤其是较早发生子痫前期史或重度子痫前期史的孕妇，有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史，对存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期高危因素者，可以在早中孕期开始服用小剂量阿司匹林。但要注意，对于存在自身免疫性疾病者，单纯小剂量阿司匹林的应用，既不能起到预防子痫前期的作用，也不能起到对自身免疫性疾病的治疗作用，此时需要更精准的对症药物干预；对于存在心血管病因素和代谢风险因素以及饮食环境因素致病者，更重要的是孕期的对症管理而不是依赖小剂量阿司匹林预防；针对孕妇高凝和易栓因素对胎盘-胎儿的影响可能还需低分子肝素等抗凝药物；建议对排查出的基础疾病在孕前或尽早行专科评估，以便获得针对性药物的及早治疗和子痫前期预防的双重目的。

　　8 关于HELLP综合征诊断处理注意事项

　　HELLP综合征以溶血、肝酶水平升高及低血小板计数为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，也可以发生在无血压升高或血压升高不明显或没有蛋白尿的情况下，可以发生在子痫前期临床症状出现之前。多数在产前，也可以发生在产后。确诊主要依靠实验室检查，血小板计数＜100×109/L是目前较普遍采用的疾病诊断标准；但要注意孕期血小板计数下降趋势，对存在血小板计数下降趋势且＜150×109/L的孕妇进行严密随访。

　　血小板下降程度分为3类状况，≤50×109/L为重度减少，孕产妇严重并发症发生率高达40%～60%；＞50×109/L～≤100×109/L为中度减少，严重并发症发生率达20%～40%；＞100×109/L～≤150×109/L为轻度减少，孕产妇严重并发症发生率约20%。注意分析面对的病情和病程的不同程度，有利于评估孕产妇严重并发症的发生风险；注意进展性变化，有利于对疾病严重程度分层和给予积极的监管及处理，避免向严重发展。

　　对于重度子痫前期和部分性HELLP综合征，注意动态实验室指标的监测非常重要。HELLP综合征的孕产妇严重并发症与重度子痫前期严重并发症有重叠，必须住院治疗，在做出诊断的同时注意评估有无严重并发症的发生。在按照重度子痫前期对重要器官监测和保护及治疗的基础上，其他治疗措施包括有指征地输注血小板和使用肾上腺皮质激素，孕妇状况整体评估，适时终止妊娠。

　　在做出HELLP综合征诊断的同时，还应注意与血栓性疾病、血小板减少性紫癜、溶血性尿毒症性综合征、妊娠期急性脂肪肝、抗磷脂综合征、系统性红斑狼疮等鉴别，及时进行相应的实验室检查和专科会诊。注意HELLP综合征伴有抗磷脂综合征时，易发展到灾难性的抗磷脂综合征，需要多学科管理和积极的抗凝治疗。在针对 HELLP 综合征的处理和终止妊娠后仍无明显临床效果时，应当注意再次仔细排查上述疾病。上述几种疾病发病因素和机制有交叉和重叠，临床鉴别诊断有时很难，但都需要给予合理的对症治疗和多学科管理，必要时需进行血浆置换或血液透析。

　　参考文献： 略

　　作者：杨孜，张为远

　　作者单位：北京大学第三医院妇产科，

　　首都医科大学附属北京妇产医院

　　来源：《中国实用妇科与产科杂志》2015年第10期