有数据显示,在欧洲,有相当多比例的高风险的瓣膜病人,医生和病人均不建议其接受外科手术。当然,对于有些病人,出于对体外循环手术和伤口的恐惧心理,也是其不愿接受传统手术的原因。空军总医院心血管外科张红超
近年来经皮心脏瓣膜置换术(percutaneous heart valve replacement,PHVR)应运而生,风起云涌。个人粗略统计了有关文献,截至2007年底,已有超过1000例的病人接受了经皮主动脉瓣置换术。目前主要是主动脉瓣狭窄的病人。
1992年,Andersen等的开拓性研究证实了经导管植入人工主动脉瓣膜的可行性。2002年Cribier等完成了首例经皮人体主动脉瓣移植术。成功植入了一枚经球囊支架释放的牛心包主动脉瓣膜装置,成功地开启了经皮主动脉瓣膜置换临床应用的先河。
植入路径:
1.顺行法:穿刺右股静脉-右心房-房间隔-左心房,经二尖瓣、左室流出道至升主动脉,释放瓣膜。
2.逆行法:穿刺股动脉-腹主动脉-降主动脉-主动脉弓-逆行至主动脉根部-左心室。
3.经心尖部。胸骨左侧小切口,显露心尖,左心室心尖部做荷包,穿刺,建立导丝轨道,顺行法释放瓣膜,完成主动脉瓣替换。
此法不用传统的体外循环,不用开胸,手术创伤小,目前,经皮主动脉瓣置换已经进入1期临床实验。
主流代表产品
1. Cribier―Edwards生物瓣,牛心包制成。支架长14 mm,能避开冠状动脉口和二尖瓣前叶,瓣口面积11.71 cm ,可顺行或逆行法置入;
2. CoreValve生物瓣,附着于自膨胀镍钛支架,21F能应用于升主动脉达45 mm的患者。它只能逆行法经动脉途径置入。
TIPS:
1. 根据左心室造影显示的钙化主动脉瓣环为标记,将支架球囊送至该位置,
2. 扩张球囊固定支架后抽瘪球囊释放支架瓣膜。
3. 千万注意冠状动脉的位置。不要 阻挡冠状动脉。此点为手术要点。
4. 避免牵拉二尖瓣前叶,导致重度二尖瓣反流。
5. 目前有23mm,26mm两种规格的经皮瓣膜,一般置换入比自身主动脉瓣瓣环略大的瓣膜。 一般, 23 mm的支架瓣膜适用于18~22 mm 的瓣环;26 mm 的支架瓣膜用于19~24 mm的瓣环。
术中监控:
1. 造影。最好在杂交手术室。
2. TEE.
3. 实时磁共振。
经皮主动脉瓣置换的并发症
(1)与支架瓣膜相关并发症:支架瓣膜脱落、瓣周漏、冠状
动脉口堵塞;
(2)介入操作并发症:二尖瓣损伤、动脉损伤、脑卒中
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