骨巨细胞瘤的诊断与治疗方法选择（二）

　　三、治疗方法

　　手术是目前治疗骨巨细胞瘤最有效的方法，但骨巨细胞瘤术后易复发。按骨关节解剖结构及功能破坏程度将手术方式分为病灶内刮除术、瘤段切除术、截肢术三级。病灶内刮除术包括刮除植骨术和刮除骨水泥充填术；瘤段切除术包括单纯瘤段切除术、瘤段切除自体骨移植术、瘤段切除异体骨关节移植术、瘤段切除灭活回植术、关节融合术和人工关节置换术等。手术原则是在彻底清除肿瘤的同时，尽可能保存骨与关节的正常结构和功能。因骨巨细胞瘤细胞增殖比率不高，对化疗不敏感，疗效常不令人满意，仅对出现肺转移病人在术前使用化疗控制肿瘤发展。放射治疗也仅适用于肿瘤生长部位较为特殊而不能手术切除者，而且该肿瘤对放疗的敏感性也很低，且放疗的恶变率较高。绝大多数病例经过及时适当的治疗，可以得到治愈，且可保留满意的关节功能。山东中医药大学附属医院骨关节科邱红明

　　1、病灶刮除植骨术（附图3见上篇）：术前扎气囊止血带避免驱血操作，首先是开窗彻底刮除肿瘤。以肿瘤部位为中心作纵弧形切口，两端超过肿瘤的上下极。切开深筋膜后，沿切口方向切开骨膜并行骨膜下剥离。找到正常骨质与肿瘤的交界处，用骨钻连续钻孔，再用骨刀或骨凿沿骨孔开窗（通常取骨质破坏严重和非负重骨区的部位）。开窗大小因肿瘤侵袭范围而定，以能够直视下刮除肿瘤为宜。充分显露病灶后，先用刮匙刮除骨腔内的肿瘤组织，再用骨刀自上壁、内壁、下壁三个方向切除瘤体边缘骨壁、间隔、硬化骨质及其残留病变，直至露出正常骨质为止，必要时可凿除一薄层松质骨以减少肿瘤周围瘤细胞的滞留。切刮过程中要注意勿损伤关节软骨，力争保留正常的关节面。

　　然后是病灶内壁的组织灭活，正确使用辅助方法结合现代广泛刮除技术是降低复发率的重要手段。临床曾经使用的灭活剂有：石炭酸[6]、液氮、95%酒精、氯化锌[7]、苯酚、磷酸氢盐、过氧化氢等，最近氩电刀烧灼、微波照射也投入使用中。

　　最后是残腔植骨，以自体骨和(或)异体骨填满病灶并压紧，以便在尽量短时间内恢复关节软骨下骨的强度。如果病变很小自体植骨可解决问题；若骨缺损太大自体骨不能满足充填需要，可用自体与异体骨联合植入，此时自体骨应直接放在关节软骨下区域，异体骨则放在对骨修复不重要的部位。术后定期摄片复查，根据骨修复情况确定负重时间。

　　2、病灶刮除植骨+骨水泥充填术（附图4）：手术开窗以及灭活方法与病灶刮除植骨术相同，区别在于残腔的修补采用了植骨+骨水泥填充。主要用于残腔较大、刮除缘显露部分关节软骨的病例，多见的是股骨下端和胫骨上端的骨巨细胞瘤。为维持关节面的稳定和关节软骨的存活，取自体髂骨在软骨面裸露处先行大约10mm厚的松质骨植入再行骨水泥填充。骨水泥[8]（甲基丙烯酸甲酯）可作为骨填充物、支撑物，还可利用其单体的毒性和聚合时产生的热量辅助杀灭肿瘤。据报道[9]病灶刮除骨水泥充填残腔术后复发率明显降低，图5为股骨远端骨巨细胞瘤刮除加骨水泥充填术后5年复诊X片，肿瘤无复发。

　　 图4 ：股骨远端骨巨细胞瘤、病灶刮除加骨水泥充填术后。

　　图 5： 股骨远端骨巨细胞瘤病灶刮除加骨水泥充填术后5年复查X片。

　　3、瘤段切除+关节置换术：对肿瘤侵犯绝大部分骨端，关节面已经塌陷，或病理表现已有纤维肉瘤改变的骨巨细胞瘤，可采用瘤段切除加人工关节置换术。其他适应症包括：①全身情况及局部软组织条件允许，主要神经、血管未受累，可达到广泛性切除，预计局部复发率不高于截肢的；②无转移病灶或转移病灶可治愈；③患者有强烈的保肢愿望及经济能力；④术后功能优于义肢。手术禁忌症为：①肿瘤侵犯范围广泛，重要的神经、血管受累无法完整切除；②局部及全身感染；③全身情况或局部皮肤软组织条件差，难以耐受手术或术后可导致切口闭合困难及皮肤软组织坏死；④肿瘤晚期，病人预期生命短且患者无强烈保肢愿望。

　　骨肿瘤假体置换不同于一般的人工关节置换，肿瘤假体的设计、材料性能及固定技术要求都较高。假体置换术的术后并发症主要包括复发、感染、假体松动、假体折断等。感染是术后并发症中最严重的，常导致灾难性的后果，应注意预防。