刚才有一位先生为患双相障碍的妻子电话咨询我用药问题，他妻子准备怀孕。
    双相障碍的患病率，在我科门诊中是属于第二多的病种。妊娠及哺乳妇女双相障碍的治疗，尤其是药物对胎儿的影响方面，是很多病人和其家人关注的问题。广州医科大学附属第一医院临床心理科余金龙
    因此，我准备在这里做一些相关知识的介绍，但是，我在这里所说的都未必正确，仅供参考，具体如何用药，还是应面询精神科医生。

　　    有关这方面的知识仍在不断的更新和积累中，我今天所说的，明天就可能有更新的循证医学的证据了。

　　一、医生的用药思路
1、与患者和患者配偶讨论孕期继续药物治疗和停止治疗的风险与获益（包括对患者和对胎儿），医生不是治疗与否的决定者，医生是知识和信息的提供者和阐明者，在大多数情况下，医生的责任是：
①为病人和她的伴侣提供关于用药的可能风险和不治疗可能的后果的最新的、没有个人偏见的资料和信息；应分别从大多数情况以及从病人个别情况（病史，目前状态，以前对药物的反应等）来告知各种选择的优缺点；
②帮助病人或病人夫妇为他们自己选择最好的决定，但医生必须认识到最终的方案要由他们来决定；
③一旦决定了，医生应在言语上支持他们的最终选择。

　　2、告知患者孕期和产后双相障碍复发的风险增加，建议增加精神科就诊次数，还可考虑联合心理治疗。
3、尽快制订孕期、围产期和产后的书面计划；并告知产科医生、肋产士、内科医生相关计划（注：目前我们国内的条件还没达到这个要求）。
4、如果患者正在服用抗精神病药物，且病情稳定，但停药将很可能复发，则通常建议继续服用抗精神病药物，并监测肝功能、体重和血糖等。

　　5、尽量避免选用以下药物：丙戊酸、卡马西平、锂盐、拉莫三嗪、及长时间服用苯二氮桌类药物(注：舒乐安定是X类的)。
6、对所有生育期妇女，医生都有告知义务，并有相应记录，不确定是否已孕时用药前应检查（注：目前我们国内的条件还没达到这个要求）。
7、如果医生已为病人进行了临床评估，包括有关妊娠的问题、未次月经、任何妊娠计划等，这些都应记录于病历（注：目前我们国内的条件还没达到这个要求）。

　　二、计划妊娠

　　1、理论上应尽可能有计划妊娠，意外怀孕常令治疗和相关的处理很被动。
2、在治疗前评估时，对于精神症状明显，而又正在积极准备怀孕的病人，医生应建议病人推迟怀孕计划，直到其精神状态得到有效控制。
3、建议停止服用丙戊酸、卡马西平、锂盐、拉莫三嗪、必要时换用其它风险较小的药物，如抗精神病药物（一项对奥氮平妊娠期间服用危险和疗效的比较结果表明，它的疗效（预防孕产期间疾病复发）大于对母亲和胎儿的危险，但这种个别研究结果也只能作为参考，还是应面询医生）。

　　4、告知患者抗精神病药物可能导致泌乳素水平升高，从而导致受孕几率下降，如果泌乳素水平上升明显，可考虑换用其它影响小的药物。
5、如果患者考虑妊娠，建议在医生指导下适当减少剂量。
6、如果患者停药后出现抑郁，可以考虑认知行为治疗或其它适合病人的心理治疗技术，如果一定要使用抗抑郁药物，则建议选用除帕罗西汀外的SSRIs。

　　7、如果服用锂盐的患者计划怀孕，建议：
a、如果患者病情稳定，且复发风险不高，则建议在医生密切观察和指导下逐渐停药或换药；
b、如果患者病情仍不稳定或复发风险高，则建议逐渐换用一种抗精神病药物；或逐渐停用锂盐，并在孕3个月后重新使用（如果患者不准备哺乳，且既往治疗提示锂盐疗效好于其它药物），但这样用药风险较大，需医生跟患者和患者家人共同商量并充分权衡利弊后才能决定；
c、如果患者既往妊娠期间曾出现躁狂发作，且既往只对锂盐治疗效果好，经过详细风险讨论后，可考虑继续服用锂盐，但这样用药风险大，需医生跟患者和患者家人共同商量并充分权衡利弊后才能决定；
d、如果患者孕期继续服用锂盐，则建议每4周监测血锂浓度（0.6-1mmol/L），孕36周后每周监测直到分娩后24小时，药物剂量将随时根据血药浓度来调节。

　　三、意外怀孕
1、快速确认是否妊娠；
2、在医生指导下停止服用丙戊酸、卡马西平、拉莫三嗪；
3、如果是在孕3月内，且病情稳定，则建议在大于4周时间里逐渐停用锂盐，并告知患者胎儿有先天性畸形的风险(ebstein畸形0.005%→0.01到0.005%)，但具体到每个患者的治疗方案需要面询医生；
4、如果患者孕期继续服用锂盐，则建议每4周监测血锂浓度，孕36周后每周监测直到分娩后24小时，药物剂量将随时根据血药浓度来调节；
5、药物方面优先使用抗精神病药物；
6、就是否继续妊娠进行合适的筛查和咨询，并检测胎儿的风险，新生儿需要接受全面的儿科评估。

　　7、调药或换药困难较大者，建议住院治疗。

　　四、孕期出现急性躁狂发作
1、如果正在服用抗精神病药物，可考虑加大剂量、联用或换用其它抗躁狂作用更强大的抗精神病药物；
2、如果目前未服用抗精神病药物，可考虑加用或换用抗精神病药物；
3、如果患者对抗精神病药物疗效不好，且躁狂发作严重，可考虑换用或联用ECT、锂盐、丙戊酸，并详细全面告知患者和患者家人药物可能对胎儿的风险；
4、如果用丙戊酸，建议尽可能用最低有效剂量，并可以考虑合并用药（卡马西平除外），最大剂量不能超过1g/天。
5、因为对胎儿的风险，尽量不要选用第3和第4项，就我个人经验而言，第1和第2项选择，即几乎所有的病例都能用抗精神病药物控制下来。

　　6、躁狂症状严重且病情难控制者，建议住院治疗。

　　五、孕期出现急性抑郁发作
1、轻、中度抑郁症通常以非药物治疗为主，如在医生指导下患者积极的自我调整、家庭的支持和配合、心理治疗、光疗、睡眠剥夺疗法等，并加强精神科随访，必要时可使用抗抑郁药物治疗。
2、重度抑郁症建议药物治疗联合心理治疗，根据患者的病情特点和之前用药情况选用药物，通常单用SSRI （帕罗西汀除外），或联用其它药物，或联用电休克治疗，并告知治疗的潜在的风险，严密观察病情变化，防意外，必要时可考虑住院治疗，如果转躁，在医生指导下停用抗抑郁药物。

　　六、产前检查
1、如果在服用用丙戊酸、卡马西平、锂盐等药物，需要在孕20周前做神经管发育畸形方面的检查，如血清和羊水α－胎儿球蛋白水平、高分辨率的超声波检查等；并建议在孕16到18周进行胎儿超声心动图检查以检测心血管发育异常，并补充叶酸。
2、由于孕期和围产期的肝脏代谢、肾脏排泄、血容量、血浆蛋白结合率发生了变化，因此，患者的药物在孕期需要进行调整，并监测血药浓度。在分娩期，母体的血容量会发生显著减少，通常需要减少药物的剂量。

　　未完待续，余金龙