关于子宫内膜异位症

　　子宫内膜异位症是育龄期女性的常见妇科疾病，它虽不是恶性肿瘤，但却是妇科疑难疾病之一。那究竟什么是子宫内膜异位症呢？又为什么要重视它？让我们从一例临床案例，讲一讲子宫内膜异位症。江苏省中西医结合医院妇产科万贵平

　　某次门诊，一位女士丁某，40岁，因为“发现左附件包块1月”前来就诊。患者说自己平素月经规律，4/25天，月经量色如常，偶有痛经，平素无腹痛，无异常阴道流血，末次月经时间2016-02-02。给患者行妇科检查，发现左侧附件可扪及一直径约5cm的囊性包块。查B超后提示：子宫后位，体积约5.1cm*5.1cm*5.0cm，形态饱满，后壁明显增厚，实质回声紊乱，强弱不等，夹杂散在的小低回声区，后方伴有多条线状衰弱，局部血流信号较周围增多，内部回声分布均匀，子宫内膜增厚约0.6cm，左侧附件见5.9cm*6.1cm的囊性包块，囊壁欠光滑，囊内见均匀的点状弱回声，后回声增强，内部偶见血流显示。提示：1、子宫后壁异常回声，符合子宫肌腺症2、左侧附件囊性包块，提示巧克力囊肿。结合患者的各项检查结果，建议患者入院行腹腔镜手术治疗。患者入院后择期行腹腔镜下左侧输卵管切除术+左卵巢部分切除术+盆腔粘连松解术。手术后病理提示：左输卵管黏膜变性、脱落，间质水肿，散在炎细胞浸润，左卵巢符合子宫内膜异位囊肿改变。告知患者子宫内膜异位症易复发，嘱患者出院后定期复查并定期注射醋酸亮丙瑞林继续治疗。

　　什么是子宫内膜异位症和巧囊？

　　子宫内膜异位症，顾名思义，就是子宫内膜组织异位在子宫腔以外的部位而引起的疾病。而巧囊，就是巧克力囊肿，也叫卵巢子宫内膜异位症。因为异位在卵巢的子宫内膜在卵巢内反复出血，形成单个或多个囊肿，囊内含有暗褐色粘糊状陈旧血液，就像融化的巧克力液体，故得此名。巧囊是是子宫内膜异位症的一种，也是临床最常见的一种，国内外统计发现有36%-87%的子宫内膜异位症发现存在卵巢病灶，其中80%累及一侧卵巢，而有50%甚至同时波及双侧卵巢。

　　为什么要重视子宫内膜异位症？

　　1、发病率高：经研究显示，子宫内膜异位症的发病率现已高达16%，并且呈逐年升高的趋势，近年来的我国发病趋势甚至超过了欧美等发达国家。

　　2、症状严重：子宫内膜异位症严重威胁着女性的健康，临床上除了进行加重性痛经及腹痛的表现外，有30％的患者伴有月经异常，还有高达40％的患者伴有不孕症，这是对育龄期女性最大的影响之一。

　　3、良性疾病，恶性行为：子宫内膜异位症虽然属于妇科良性疾病，但具有增生、侵润、转移和复发的行为，故谓之良性疾病，恶性行为。

　　4、治愈困难：虽然治疗方法较多，但是无论是药物治疗还是保守性手术治疗，只能改善症状，降低复发率，不能彻底治愈。

　　所以女性平时要注意自身健康状况，重视月经异常、痛经等症状，同时积极进行规律的健康检查，做到早发现，早求医，早治疗。

　　临床如何诊断子宫内膜异位症？

　　临床诊断子宫内膜异位症主要根据患者症状表现、妇科检查、B超、血清CA125的测定，及腹腔镜检查。

　　（一）症状

　　    1、下腹痛和痛经：痛经是子宫内膜异位症最典型的症状，并且表现为继发性、进行性加剧。初潮开始无疼痛，但随着时间推移，慢慢地出现痛经，并且逐步加剧。开始阶段疼痛能够忍受，数月或数年后有的痛经加剧需要止痛剂，严重阶段疼痛难忍，止痛剂加量甚至无效。当囊肿破裂时，可出现突发性的剧烈疼痛，伴有恶心呕吐、肛门坠涨。但疼痛并不是诊断异位症的必要症状，研究发现有27%-40%的患者无痛经或下腹痛等症状。

　　2、不孕：临床上有40%的患者有不孕表现，许多患者因为不孕而就诊，经检查后发现患有子宫内膜异位症。

　　3、月经异常：表现为月经过多或者周期紊乱。造成月经异常多数与内异症影响卵巢功能有关。内异症患者可以发生卵巢功能失调，如排卵异常等。

　　4、性交不适：子宫直肠窝、阴道直肠隔的子宫内膜异位症可以引起性交痛（深部触痛），经期排便次数增加、疼痛或里急后重感。

　　5、其他：如子宫内膜异位至膀胱者，出现有周期性尿频、尿痛、血尿。  

　　  （二）妇科检查

　　    1、卵巢：卵巢常与周围粘连、固定，易误诊为附件炎块。

　　2、盆底：骶韧带、子宫直肠窝、宫颈后壁常可触及硬性小结节，如绿豆或黄豆大小，多有明显触痛，易误为恶性肿瘤。

　　  （三）B超：B超是目前辅助诊断子宫内膜异位症的有效方法，主要用以观察卵巢异位囊肿、直肠及膀胱异位症。可见囊性肿块，边界清晰或不清。囊肿内可见颗粒状细小回声。有时因陈旧性血块浓缩机化而出现较密集的粗光点图象，呈混合性肿块状。

　　  （四）血清CA125的测定：升高提示内异症活动，也是恶变的高危因素，一般不超过200IU/L。

　　  （五）腹腔镜检查

　　    目前诊断子宫内膜异位症的新标准，通过腹腔镜可直接窥视盆腔，见到异位病灶即可明确诊断，且可进行临床分期，以决定治疗方案。

　　1、卵巢子宫内膜异位症：镜下可见饱满囊性包块，内含巧克力样褐色液体，为陈旧性血液。

　　2、腹膜子宫内膜异位症：镜下可见盆腔腹膜表面或者卵巢表面的许多微小紫蓝色或红色的种植灶。

　　子宫内膜异位症为什么会引起不孕？

　　1、内膜异位症的少量血液渗出可引起炎性反应，最终引起疤痕粘连，如输卵管周围粘连，则影响卵母细胞的捡拾。

　　2、异位病灶影响卵巢功能，从而影响排卵，即使有排卵，由于黄体发育不良，也会影响受孕 。

　　3、子宫内膜闯入盆腔，扰乱了正常的盆腔内环境，患者的腹腔液成分发生了改变，导致不孕。

　　子宫内膜异位症的治疗方法有那些？

　　子宫内膜异位症是激素依赖性疾病，自然绝经或者人工绝经后，异位内膜病灶可逐渐萎缩吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可阻止疾病发展。

　　1、期待治疗：临床上对于轻度患者进行期待治疗，就是不进行干预并定期随访，若有轻微疼痛症状，予以口服前列腺素合成酶抑制剂（比如常见的布洛芬）缓解疼痛。有生育要求的女性可以促使妊娠，妊娠后病灶萎缩坏死，分娩后症状明显缓解。

　　    2、药物治疗：主要包括口服避孕药、孕激素受体拮抗剂、孕三烯酮、GnRH-a、达那唑等药物为主。

　　3、手术治疗：适用人群包括经药物治疗后症状不缓解、局部病灶加剧、生育功能未恢复、卵巢内膜异位囊肿较大的患者。

　　（1）对于有生育要求的育龄期女性的保留生育功能手术，只切除异位病灶，保留子宫及部分卵巢。

　　（2）对45岁以下无生育要求的Ⅲ、Ⅳ期患者行保留卵巢功能手术，切除盆腔内病灶及子宫，保留部分卵巢。

　　（3）针对45岁以上重症患者建议行根治手术，切除子宫、双附件及盆腔内所有异位病灶。

　　4、联合治疗：目前临床治疗以手术联合药物治疗为主。术前服药，可以使病灶缩小软化，有利于缩小手术的范围和操作：术后服药，可以减少或推迟复发。