子宫内膜异位症是指子宫内膜组织在子宫腔被覆内膜以外的其他部位出现、生长、浸润并反复出血导致的疾病，是常见的妇科良性疾病，但却具有类似恶性肿瘤远处转移和种植生长的能力。多发生于育龄期妇女，临床上表现为痛经、不孕、月经不调、盆腔包块等，发病率占一般人群1％～7％，育龄妇女的10％～15％，绝经后妇女的2％～4％，不孕妇女的35％～60％，且发病率有明显上升趋势，极具浸润性，可造成广泛、严重的粘连，并以高复发率为特点，严重影响了育龄妇女的生活质量，被形象地称为妇女盆腔“沙尘暴”、“良性癌”、“现代病”。

一、子宫内膜异位症的发病机制    1860年Von Rokitansky首次对子宫内膜异位症进行了描述，但其发病机制至今尚不明确。1921年Sampson提出的经血倒流和子宫内膜种植学说是目前人们公认的主导理论，但经血倒流现象在育龄期妇女中非常普遍，发生率约90％，几乎属生理现象，却只有10％～15％的人发生子宫内膜异位症，且Sampson种植理论无法解释子宫内膜异位症的远处转移，所以该理论受到质疑。1998成立的世界子宫内膜异位症协会（WES）提出，子宫内膜异位症是遗传性疾病、免疫性疾病、激素依赖性疾病、炎症性疾病、出血性疾病、器官依赖性疾病；上世纪末郎景和提出的“在位内膜决定论”指出子宫内膜异位症在位内膜细胞的异常特质是决定其发病的根本；而本世纪初徐丛剑通过雄鼠骨髓干细胞体内能分化为子宫内膜细胞的研究，进一步提出子宫内膜异位症是一种“干细胞疾病”。

二、子宫内膜异位症的分型   

腹膜型内异症（PEM）:指发生在盆腹腔腹膜的各种内异症病灶，如红色病变、蓝色病变及白色病变。

卵巢型内异症（OEM）：最多见，指内异症病灶出现在卵巢并形成囊肿（子宫内膜异位囊肿）。80％累及单侧，50％累及双侧卵巢，并根据囊肿的大小以及异位灶浸润的程度分为Ⅰ型和Ⅱ型。

深部浸润型内异症（DIE）：是指病灶浸润深度≥5mm，常见于宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹窿、直肠生殖隔等。

其他部位内异症（OtEM）：包括消化、泌尿、呼吸系统及瘢痕内异症。

三、子宫内膜异位症的诊断

1   非手术诊断方法：

①  症状的联合诊断：疼痛症状、不孕、盆腔疼痛节结、超声波检查、血清CA125，以上三项联合诊断的阳性预测值为92％-100％；

②  血清学的一些检测：血清血管内皮生长因子（VEGF）142 ng/L为EM诊断界点时，其诊断灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为0.930、0.930、0.968、0.833，同时VEGF还能对内异症进行较准确的分期和疗效的评估；

③  内膜的一些检查：内膜神经元标记物PGP 9.5诊断Ems的敏感性和特异性均为100％（15/20例）。

2   手术诊断方法：

①  腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的“金标准”    镜下可以直接观察病变，进行r-AFS分期，并可取材活检（40-70％病理证实）。但是腹腔镜下阴性结果不能说明没有病变，阳性结果也不能说明确有病变。手术设备和术者的经验都很重要。

②  窄带影像技术（NBI）可以提高腹腔镜对不典型病灶的诊断率    近年来，NBI被用于肿瘤的诊断。在NBI系统中通过滤光器将红、绿、兰3色光谱中的宽带光波进行过滤，仅仅留下415nm、540nm波长的兰、绿窄带光波，能被血液吸收从而增加粘膜和粘膜下血管的对比度和清晰度，提高诊断的精确性，减少普通白光腹腔镜的假阴性率，对PEM的敏感性为100％，特异性为75％。NBI能发现早期腹膜病变，明确病灶大小，并指导手术切除范围。

四、子宫内膜异位症的分期

目前常用的分期方法是1985年修订的美国生育协会（AFS）提出的“修正子宫内膜异位症分期法”。具体的分期应在手术后，对病灶的部位、大小、数目、深度和粘连程度进行综合评分。在医疗工作中应强调内异症的分期，从而正确评估疾病的严重程度，为选择进一步治疗方案和评估疗效提供依据。

五、子宫内膜异位症的治疗

首先，应明确治疗的目的是减灭和消除病灶、缓解并解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。其次，应根据患者的年龄、病情和生育要求实施个性化的治疗方案。手术是子宫内膜异位症的基本和首选治疗，包括保守性、半根治性和根治性3类手术。

1、手术治疗

腹腔镜手术由于其微创（组织损伤少、视野清晰、术后粘连形成少、并发症发生率低、恢复快等）的特点，成为内异症首选的手术方式。

① 手术前准备：术前最重要的是准确评估病情的严重程度，并就此和患者或家属沟通，获得他们的理解和知情同意；评估手术风险、术中临近脏器的损失可能和中转开腹的可能；对于有宫旁深部浸润的应在术前做泌尿系统的结构和功能评估；对于有阴道直肠隔DIE的，于术前做好充分的肠道准备。

② 不同类型内异症的手术要点：

腹膜型内异症    应尽可能切除或破坏病灶，达到减灭病灶的目的，分离粘连，恢复盆腔正常解剖结构。

卵巢型内异症    占良性肿瘤的35％，囊肿剔除术是治疗卵巢子宫内膜异位症的首选手术方式，较囊肿穿刺抽吸电灼术疗效好。术中应充分分离粘连，游离卵巢，恢复解剖，找到正确层次，撕尽囊壁，保护卵巢门的卵巢组织，减少电凝，并注意输尿管走行，避免损伤。如何在彻底祛除病灶的同时尽可能的保留卵巢的排卵和内分泌功能是目前妇科医生的一大挑战，对于卵巢创面采用缝合止血较电凝止血更能有效保护卵巢功能，这就要求手术操作者有较高的镜下缝合技术；双极电凝优于单极电凝；双极点凝止血较片凝止血好。所以说腹腔镜的操作培训非常重要，术者熟悉腹腔镜器械的性能非常重要。

深部浸润型内异症     手术治疗是首选，但因为DIE常累及肠管和尿管，手术风险大、难度大，需要术者具有熟练的手术技巧，并熟悉局部的解剖结构。其病灶以纤维结缔组织为主，有丰富神经，所以疼痛时间长且明显，且对药物不敏感，术中尽量切除病灶对术后症状的缓解至关重要。若病灶侵及输尿管，可于术前放置输尿管导管作为术中指示，外在型的仅切除输尿管表面的粘连带和结节即可，而内在型的术中应切除病变处输尿管段并吻合。病灶侵及肠管的，应视病灶大小、侵犯深度、导致症状及术后并发症进行综合分析，权衡利弊，决定是否进行局部肠段的切除。DIE尤其是侵及肠管者，病灶多不能一次切净，术后往往需要补充药物治疗。

瘢痕内异症    药物治疗多不敏感，以手术切除为主。

总的来说，理想的手术方式是既能缓解症状、保留生育功能，又是微创手术，能有效提高患者的生活质量。

2、药物治疗

药物治疗的目的是抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。使用时应综合考虑药物的副作用、患者的意愿和经济能力，不主张长期“实验性药物治疗”。

①一线药――口服避孕药    安全、耐受性好、价格便宜，能减轻疼痛、抑制排卵、使子宫内膜萎缩、经量减少、减少前列腺素的产生。尤其适合青春期内异症。

②二线药――GnRHa    效果确切，是治疗盆腔内异症的最佳药物。GnRHa能有效抑制卵巢功能、阻断内异症发展、减少其活性和粘连形成、可作为术前、术后的辅助治疗。GnRHa能有效降低致痛因素的水平，症状缓解率达80-90％，对于痛经者，术后加用可明显降低复发率。然而， GnRHa只能降低或对抗血中E水平，对病灶局部产生的E没有作用，且存在费用高，依从性差，停药后复发率高的缺点。其在青春期的运用存在争议。

高效孕激素和丹那唑等均因副作用大，目前运用较少。

③药物治疗前景：

改变用药途径  如局部应用的孕激素――左诀诺孕酮宫内释放系统（曼月乐），使用前应排外子宫内膜和宫颈病变，上环后可能出现阴道不规则出血或闭经。

研发新药  如芳香化酶抑制剂、GnRH拮抗剂、雌孕激素受体修饰剂、抗血管生成剂、抗黏附制剂以及中药等。

六、子宫内膜异位症的恶变

内异症恶变的发生率为1％左右，主要发生于卵巢，其他部位的较少恶变。有以下情况的应警惕恶变：

①  OEM囊肿过大，直径超过10cm，或有明显增大的趋势；

②  绝经后复发，疼痛节律改变，痛经进展或持续腹痛；

③  CA125＞200KIU/L；

④  影像学检查显示：囊内有实质性，或乳头凸起，或病灶血流丰富，或囊液变得稀薄；

⑤  囊肿未见缩小或持续存在，但痛经有所缓解或改善。

总之，子宫内膜异位症始终是妇科医生研究的热点领域，如何进一步明确发病机制、有效诊断、提高临床疗效是我们今后工作努力的方向。