子宫内膜异位症被称为“良性癌”，是因为它具有类似恶性肿瘤的局部浸润、远处转移以及容易复发等生物学特征，但在病理形态上没有肿瘤细胞，仍属于良性病变。然而早在1925年，临床学家们就已经推测出子宫内膜异位症病灶有可能发生恶变。子宫内膜异位症之父Sampson首先描述了内异症恶变的现象，并提出诊断标准，即在除外转移性恶性肿瘤的基础上，同一卵巢内子宫内膜异位症和癌并存，而两者的组织学关系相似。1953年，另一位著名的学者Scott在Sampson的基础上增加了一条标准，就是在病灶中有良性子宫内膜异位症向恶性组织过渡的组织形态。据文献报道，内异症的恶变率不低于1％，其中以卵巢异位囊肿恶变最为多见，又以转变为子宫内膜样癌和透明细胞癌为多，患病年龄较一般的卵巢癌患者相对年轻，肿瘤起别较早，预后较好。卵巢外子宫内膜异位症的恶变较少见，但也有腹壁子宫内膜异位症p直肠阴道隔内异症恶变的个案报道。随着子宫内膜异位症发病率的增加，其恶变问题应引起重视，医患双方都要提高警惕。至于原本良性的内异症为何发生癌变，机制还不甚清楚。

　　卵巢子宫内膜异位囊肿恶变的可能机制是什么？

　　有人认为，卵巢子宫内膜异位囊肿是在卵巢功能性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿的基础上，异位内膜种植在卵巢表面后分泌一系列细胞因子，诱导功能性囊肿化生产生的。囊液中含有大量雌激素，有利于子宫内膜异位囊肿的生长，而异位灶生长又伴有明显的免疫炎症反应和血管增生。炎症反应激发一系列细胞因子和生长因子分泌增高，进一步促进内膜细胞增生p基底膜破坏，并干扰机体的免疫防御功能，于是构成正向刺激循环，最终导致恶变。另外，遗传因素在卵巢内异症恶变中也起着关键的作用。

　　警惕卵巢子宫内膜异位囊肿恶变的征象有哪些？

　　当你遇到下述情况时，一定要警惕内异症恶变的问题，及时就医：（1） 卵巢异位囊肿体积较大，超过10cm或短期内明显增大；（2） 绝经后巧囊又复发，且疼痛节律改变，痛经加重或出现持续性腹痛，正常情况下绝经后子宫内膜异位症症状应该缓解或者消失，病情好转；（3）超声波pCT或核磁共振检查等发现卵巢囊肿内有实质性或乳头状结构，或病灶内血流丰富；（4）血清CA125水平过高（大于200 IU/L）。医生在手术时也要仔细检查切除的囊肿壁内是否有乳头，怀疑有问题时可以送快速冰冻切片做病理检查。一旦确认恶变，则需按照卵巢癌的治疗原则处理，扩大手术范围并定期化疗。

　　什么是不典型的子宫内膜异位症？

　　不典型的子宫内膜异位症不是临床诊断，而是通过显微镜观察组织形态得出的病理诊断。不典型内异症表现为异位内膜的腺上皮细胞出现异型性改变，这种变化可能是癌前病变，因为在卵巢子宫内膜异位囊肿恶变中，可以看到上述异型的细胞与癌组织并存。目前的研究证实，不典型内异症具有恶变潜能，从典型子宫内膜异位症→不典型子宫内膜异位症→子宫内膜异位症癌变，可能是个渐进的过程。据文献报告，在卵巢子宫内膜异位囊肿中，不典型内异症发生率为1.7％～3.0％，甚至可以高达12.2％。由此可见，不典型子宫内膜异位症并不是一个少见的现象。有学者研究发现卵巢癌特别是透明细胞癌、子宫内膜样癌与不典型子宫内膜异位症关系密切。而约1/4的子宫内膜样癌和1/3的透明细胞癌与卵巢不典型子宫内膜异位症有关。这些数据都提示：（1） 不典型内异症是一种不少见的潜在危险的癌前病变；（2） 不典型子宫内膜异位症恶变的机会明显高于典型的子宫内膜异位症；（3） 最常转化为卵巢透明细胞癌和子宫内膜样癌。

　　促性腺激素释放素类似物（GnRH-a）的作用机理和副作用是什么？

　　严格来说，GnRH-a包括GnRH激动剂（agonist）和GnRH拮抗剂（atagonist）。目前临床上使用的GnRH类似物均为激动剂，普遍应用产品包括戈舍瑞林（诺雷德）p曲谱瑞林（达菲林）和亮丙瑞林（抑那通）。这些药物的化学结构相似，作用机理相同。正常情况下，下丘脑分泌的GnRH可刺激垂体分泌卵泡雌激素（FSH）和黄体生成素（LH），进而刺激卵巢分泌性激素，构成一个精密的下丘脑－垂体－卵巢作用轴系。当外源性GnRH类似物占据了垂体的位点后，垂体就不再对正常GnRH起反应，结果下丘脑-垂体-卵巢轴被阻断，卵巢激素分泌减少至绝经后水平，因此也称作“药物去势”。有研究显示，GnRH-a还可直接抑制内膜的增生。GnRH-a的副作用主要与其引起的低雌激素血症有关，用药后患者可提前出现绝经期症状如潮热p出汗p烦躁p失眠p情绪不稳定p性欲减退等，但这些反应通常是暂时的，通过激素的反向添加或停药后，就会明显缓解。另外，长期应用GnRHa可引起骨质丢失，造成关节疼痛以及骨质疏松等。

　　孕三烯酮的作用机理和副作用是什么？

　　孕三烯酮是合成的19－去甲睾酮衍生物－三烯高诺酮，进口药名为内美通，在欧洲应用得比较广泛。孕三烯酮是一种抗孕激素的甾体激素，作用机理是抑制卵巢性激素的合成，降低50％的雌激素水平；并直接作用于子宫内膜，使之萎缩；减少SHBG的合成并与之结合，降低血中SHBG的浓度，使游离睾酮升高，抑制子宫内膜增生的同时，出现男性化的副作用。常规用药剂量每周5mg，最大不超过10mg。分两次口服。孕三烯酮的主要副作用与丹那唑相似，主要是男性化表现和肝功能异常。用药期间每月应该检查肝功能，如不正常，加服保肝药物，或者停药。

　　什么是假绝经疗法？

　　绝经也是诱导内异症静息或消亡的天然状态，于是利用药物抑制卵巢功能，从而降低血中雌激素水平的方法称为假绝经疗法。常用的药物包括雄激素衍生物如丹那唑p抗孕激素制剂如孕三烯酮（内美通）以及促性腺激素释放素类似物（GnRH-a） 三大类。

　　什么是假孕疗法？

　　怀孕是对内异症最好也是最自然的治疗，其间无排卵而闭经，显著升高的孕激素使异位灶蜕变并萎缩，因此，外源性给予高效孕激素及相对较小量的雌激素，模拟妊娠期间体内激素的状态来治疗子宫内膜异位症的方法，称为假孕疗法。20世纪60年代，假孕疗法一度风靡全球，常用的药物包括安宫黄体酮 （甲羟孕酮）p妇康片（炔诺酮）p妇宁片（甲地孕酮）以及口服避孕药等。用药原则以达到闭经为目的，用药剂量因人而异，主要的副作用是不规则阴道出血，发生率高达40％～50％，其他副作用还包括体重增加p乳房胀痛p恶心呕吐以及肝功能受损等。由于假孕疗法的副作用较明显，患者往往难以接受并坚持使用，故目前临床上的使用有减少的趋势。但这类药物疗效肯定且价格便宜，使用的期限也比其他药物要长，仍有一定的选用价值。短效复方口服避孕药，一日1片，按周期或连续服用6-9个月，是目前比较推荐的治疗子宫内膜异位症痛经的一线药物之一。

　　应用GnRH-a的注意事项是什么？

　　目前临床上应用的GnRH激动剂均为注射的缓释剂，一般每28天重复注射一次，最长不要超过33天。由于GnRH-a 注射后开始1～2周内可以短暂地升高雌激素水平，以后才出现雌激素的受抑减低，所以在用药后两周左右可有疼痛加重以及阴道出血的现象，称为“点火效应（flare-up）”一般维持的时间不会太长，如果症状较重，可以对症处理。一般建议第一针GnRH-a在月经周期的第1～5天开始注射，以后每28天一次。如果能除外妊娠的可能，最好在黄体中期（月经周期21天）注射，这样“点火效应”的时间与月经期一致，可以减少一次阴道出血。手术后可以立即用药，如果正处于月经的前半阶段，用第一针GnRH-a时，可以加上孕激素如安宫黄体酮，每天6mg，共用10天，停孕激素后相当于来一次正常的月经，避免了阴道不规则出血或者出血过多。一般情况下，用药第一个月无明显反应，第二个月开始出现绝经期症状，其严重程度有较大的个体差异。个别情况下注射GnRH-a可出现一过性血压降低或皮疹等过敏症状，因此第一次注射一定要在医院内进行，最好不要在家中自行用药。GnRH-a对肝肾功能的影响很小，其与低雌激素血症相关的副反应，可以用反加雌激素来对抗，因此GnRH-a是目前唯一副作用可以控制的治疗子宫内膜异位症的药物，在发达国家已经成为治疗子宫内膜异位症的一线用药。

　　什么情况下可以考虑术前用药？

　　由于子宫内膜异位症的确诊有赖于手术，而且药物治疗的原则是基于确诊的病例，因此一般不主张术前药物治疗。但对临床症状体征比较典型的病例，如果估计病变广泛，病情较重，手术切除病灶有一定的困难；或者一般情况较差如合并子宫腺肌症p月经量多有贫血而不能耐受手术者，可考虑术前用药2～3月，以缩小病灶体积p减轻盆腔充血p改善全身状况，使手术的难度降低，手术并发症发生率减少，腹腔镜手术的机会增多。

　　目前药物治疗子宫内膜异位症存在的问题是什么？

　　结合内异症多见于少生育或不生育的育龄期妇女的临床特点，推测它是一种雌激素依赖性疾病，而妊娠或绝经后的激素状态有治疗和保护作用，于是医生们借助药物抑制正常的月经周期和排卵，诱导闭经和低雌高孕或高雄的体内环境以治疗子宫内膜异位症。但目前的药物治疗只是对症的方法，还不能彻底消灭子宫内膜异位症。停药后的复发率很高，1年内高达50％～60％。如果延长用药时间，一方面副反应大，另一方面长期抑制卵巢功能是否无害还没有定论，而且价格昂贵的药品给个人和社会造成的经济负担也是个重要问题 。目前药物的缺陷，主要在于对人体的攻击面太大，针对性欠强，进而归因于对内异症发病机制的了解还不够。许多新型的、特异性的药物正在崭露头角。

　　子宫内膜异位症是雌激素依赖性疾病，主要发生在生育年龄的妇女。雌激素促进子宫内膜增生，而高效孕激素可以使子宫内膜发生蜕膜样变，最后萎缩；雄激素则可以对抗雌激素对子宫内膜的作用。因此，对控制内异症有利的激素环境是低雌激素或高孕激素或高雄激素状态。造成高雄激素状态的药物由于副作用较大，临床已较少使用。目前临床最常用的药物作用是通过诱导体内低雌激素状态而达到治疗目标的。由于治疗子宫内膜异位症的药物都有副作用，而且治疗的时间相对较长，3-6月，有时甚至更长。所以，药物治疗应该用于基本确诊的病例，多用作手术后的巩固治疗。一般不主张“试验性治疗”，所以术前用药较少。

　　子宫内膜异位症是怎样发生的？

　　子宫内膜异位症已有100多年的历史，但对于它是如何发生的仍缺乏完善的理论。1922年，名为Sampson的著名妇产科学家提出“经血逆流”学说，至今为最多的学者所接受。他的理论核心是异位的内膜是由经血通过输卵管逆流至腹腔形成的。研究表明，90％的妇女都存在经血逆流现象，也就是说月经期内膜是完全可以到达盆腔的。而且在动物实验中证实，将经血引流至盆腔可以诱发内异症的发生。另一重要学说是Mayer在1902年提出的“化生学说”，他认为异位病灶是由腹膜间皮细胞在一定刺激下转化形成的。除此之外，还有血行或淋巴管“转移学说”，“免疫缺陷学说”和“遗传学说”等等。每种学说都有其根据，而又都有其难以解释的空白点。百花齐放的理论一方面说明研究人员的孜孜努力，另一方面也反映了病变机制的复杂性。

　　什么是“在位内膜决定论”？

　　虽然说异位内膜可能来源于逆流的经血，但并非经血逆流就一定造成子宫内膜异位症。正常情况下，逆流入盆腔的经血就象是外来的“入侵者”，会遭到盆腔免疫细胞的群起而攻之，最终被消灭并清理干净，这要归功于机体的正常防御功能。但少数情况下，或者由于逆流的经血量过大，使盆腔的“清道夫”不堪重负，或者由于入侵者改变了装备，使盆腔免疫细胞无法识别或攻击，便可以堂而皇之地在那里安家落户，久而久之形成扰人的病灶。就此，国内外的妇科医生们做了大量的研究工作，我们发现内异症患者的子宫内膜（术语称“在位内膜”）在很多方面与正常妇女不同，她们如鱼目混珠，大体外观上似无差别，实际在超微结构、免疫特性和分子水平的功能活性方面都存在源自基因水平的差异。有学者提出：在位内膜是异位症的种子，每月一次的月经则是将其送入盆腔的阵阵春风。内异症病变的源头在宫腔内，而宫外的病变只是敌我双方持久争战的结果而已。这种推测被称为“在位内膜决定论”。尽管目前已有很多证据提示这一学说的可信性，但要解答患者的内膜何以就会发生“质”的改变还为时尚早。

　　为什么说子宫内膜异位症是“良性癌”？

　　子宫内膜异位症“正邪一体”的特征为其赢得了“良性癌”的称号。在病理意义上，它是不折不扣的良性病变，细胞形态正常，不具备恶性肿瘤的特征。但在临床上，它有禀赋着向周围组织侵犯、远处转移和治疗后容易复发等恶性行为特征。“良性癌”的提法虽看似自相矛盾，其实却简洁地反映了内异症病变的复杂性和治疗的困难性。