膝关节后内侧韧带结构（Posteromedial Complex，PMC）损伤概念的提出是为了与内侧副韧带（Medial Collateral Ligament，MCL）损伤有所区别。膝关节PMC损伤指造成完全伸膝位外翻不稳的损伤，从损伤结构上包括内侧副韧带的全部、后斜韧带、后内侧关节囊等，甚至包括半膜肌结构从胫骨附着部的撕脱。单纯的内侧副韧带损伤往往只累及到MCL的前侧部分，会造成屈膝外翻不稳，而在伸膝位膝关节外翻稳定。从治疗理念上来讲，单纯内侧副韧带损伤以保守治疗为主，PMC损伤则在较多情况下涉及到手术治疗。  上海曙光医院东院骨科郑昱新

　　    膝关节后内侧的稳定结构包括静力性稳定结构和动力性稳定结构。静力性稳定结构主要包括内侧副韧带、后斜韧带和后内侧的关节囊。动力性稳定结构包括鹅足三肌、腓肠肌内侧头和半膜肌。

　　    在静力性稳定结构中，MCL是最重要的组成部分。MCL起自股骨内上髁，止于胫骨后内侧嵴的前缘、胫骨近端内侧面的后半部，在鹅足肌腱深面关节线以远4－6cm。MCL长10－12cm，宽2－4cm，MCL在胫骨附着点较股骨附着点稍宽，分为浅束和深束。浅束位于膝关节内侧纤维结构的第二层（第一层为浅筋膜层），深束可以说是关节囊的增厚部分，位于第三层。在伸屈活动中MCL表层相对于第三层结构和胫骨平台缘有一个1－2cm的前后摆动。MCL的主要功能是阻止膝关节外翻。有研究表明，在屈膝25º，MCL对膝关节外翻提供78％的阻滞力，在屈膝5 º，MCL对膝关节外翻提供57％的阻滞力。在完全伸膝位MCL对阻滞膝关节外翻作用的定量大小还有待进一步研究。MCL前侧部分纤维在屈膝位紧张，后侧部分纤维在伸膝位紧张（图1－6-1）。  

　　    后斜韧带（Posterior Oblique Ligament，POL）是关节囊在后内侧的增厚部分，位于膝关节后内侧层状纤维结构的第三层。Hughston将POL描述为内侧关节囊韧带的增厚部分，但Fischer等认为后斜韧带是独立的。该韧带近端附着于股骨内收肌结节或股骨内侧髁与内收肌结节之间，向远后侧呈扇形展开，远端附着于胫骨和关节囊后方。远侧止点由三束组成：1.中央束或胫骨束，附于胫骨胫骨近端后内侧近关节面部位、半膜肌腱上缘；2.上束或关节囊束，与后关节囊和N斜韧带的近侧部分相延续；3.下束或远束，边界不清，远端附着于半膜肌腱鞘直头的胫骨止点上。一般认为以走向胫骨平台后内侧角的中央束作用为主，在接近伸膝位防治膝关节外翻，并限制胫骨内侧平台的前后移位。在屈膝位POL的作用还有争议。Hughston认为在屈膝60°时，后斜韧带松弛无静力性稳定作用，但由于半膜肌的主动收缩，对POL造成牵拉，能产生动力性稳定效果（图1－6-2）。

　　    膝关节后内侧的关节囊因为与后斜韧带、半膜肌附着点的连接，组成了一个较为复杂的结构，对阻止伸膝位膝关节内翻，以及胫骨内侧平台的前后移位发挥作用，但是对于其作用的量化评价还缺乏研究。

　　    在动力性结构中，鹅足三肌（缝匠肌、半腱肌、股薄肌）和腓肠肌内侧头主要功能为屈曲膝关节，该功能与膝关节的稳定性关系不大。但是，在完全伸膝位，这两组结构作为紧贴膝关节后内侧走行的组织，对膝关节后内侧的稳定性有一定帮助。半膜肌是主要附着于胫骨近端后内侧的动力结构。其主动收缩时造成的后内侧关节囊紧张，以及在伸膝位的被动牵伸都有助于维持膝关节后内侧的稳定性。       

　　    膝关节外侧直接外翻应力会造成PMC损伤，特别是接近伸膝位的损伤。非接触性的扭转动作也会造成PMC损伤。但是，PMC损伤更多的情况下发生在车祸、坠落伤、严重运动伤造成的膝关节脱位时。相对于单纯的MCL损伤，PMC损伤常常意味着复杂的膝关节韧带损伤。  

　　    膝关节PMC损伤的患者都有明确的外伤史，包括剧烈运动伤、车祸伤等。因为膝关节PMC损伤都合并有膝关节其他韧带结构损伤，急性患者会有较为剧烈的疼痛。膝关节会有积血、膝关节内侧肿胀、皮下淤血、广泛性压痛、功能受限。膝关节脱位的患者要注意检查神经血管症状。陈旧性损伤的患者会有膝关节后内侧的疼痛，感觉膝关节不稳定，不能参加体育活动，甚至影响日常生活。 

　　    检查膝关节PMC损伤的特异性方法主要包括完全伸膝位外翻稳定性检查和Slocum试验。  

　　    我们把完全伸膝位外翻不稳分为三度：Ⅰ度指相比对侧，完全伸膝外翻活动度没有增加，但是外翻检查动作可以诱发膝关节后内侧疼痛；Ⅱ度指相比对侧，完全伸膝外翻角度有增加，但是在5º以内；Ⅲ度指相比对侧，完全伸膝外翻角度增加超过5º。该分度是一个主观分度，大致反映后内侧损伤的程度，但是不对应于某个组成结构损伤，主要适应于急性期的检查。据我们的经验，急性膝关节PMC损伤一旦出现，常常表现为Ⅲ度损伤，Ⅱ度和Ⅰ度PMC损伤往往是急性Ⅲ度损伤自行愈合后的结果。 

　　    Slocum试验是中立和外旋位对比的前抽屉试验。在膝关节PMC正常的情况下，外旋位较中立位PMC紧张，胫骨前移幅度减小。在PMC损伤的情况下，在外旋位胫骨前移幅度反而加大，有胫骨内侧平台向前脱位的感觉，此即为Slocum试验阳性。Slocum试验适用于陈旧性损伤的检查；对于急性损伤，因为屈膝动作会加剧患者的疼痛而难以进行，可以在麻醉状态下检查。 

　　    膝关节PMC损伤最常同时合并ACL、PCL损伤，其次单纯合并PCL损伤，再次为同时合并ACL、PCL和PLC损伤，单纯合并ACL损伤的发生率最低（ACL损伤常合并单纯的MCL损伤）。不管合并何种韧带损伤，应当通过详细的临床体检进行明确，以确定治疗方案。   

　　    常规的膝关节正侧位X线片能够了解股骨内上髁有无撕脱骨折。MRI检查对诊断膝关节PMC损伤很有价值，能够了解到PMC断裂的程度、部位，同时能够了解到合并损伤。关节镜检查有助于PMC损伤的诊断，特别是PMC在关节线近侧的断裂。此时PMC结构常常连同关节囊一同撕裂，从关节腔内能够检查到。但是不主张为了诊断而进行关节镜检查，因为急性期关节镜检查时关节液的外渗有可能造成小腿骨筋膜室综合征，并且关节镜检查的诊断价值不及临床体检和MRI检查。 

　　 四、治疗 

　　    因为膝关节PMC损伤常常是复合韧带损伤的表现之一，因此其治疗方法需要根据总体损伤情况综合考虑。相对于膝关节其它韧带来说，膝关节后内侧韧带损伤后更容易愈合。这是由它的解剖和生物学特性决定的。总的来说，在临床上多半采用非手术治疗。受伤时间、膝关节客观不稳的程度、合并韧带损伤的类型、下肢力线都是影响治疗方案的因素。另外，还要考虑到患者的年龄、膝关节疼痛和主观不稳的程度，以及对以后运动状态的要求。

　　PMC损伤可根据损伤时间、程度和其伴随损伤分类。从时间上，人为地划分为急性损伤（损伤在3周内）、亚急性损伤（损伤在3-4周）和陈旧性损伤（损伤超过4周）。  

　　 （一）、急性PMC损伤  

　　    急性Ⅰ度和Ⅱ度PMC损伤，采用非手术治疗。膝关节在支具保护下活动、负重和进行其它康复训练。如果合并有膝关节PLC损伤，建议在亚急性期修复重建膝关节PLC，重建受损的ACL或者PCL。如果只合并有ACL或者PCL损伤，建议在外伤6周以后、创伤反应基本消退、膝关节屈曲活动度超过120°时进行重建。 

　　    急性Ⅲ度PMC损伤，如果只合并ACL或者PCL损伤，建议先采用非手术治疗，用支具在侧向保护的前提下进行伸屈活动度训练。外伤后6周再检查PMC愈合的程度，如果仅有Ⅰ度和Ⅱ度PMC损伤的表现，建议采用保守治疗，只进行合并的ACL或者PCL损伤的治疗。如果仍有Ⅲ度PMC损伤的表现，建议在进行合并韧带损伤的重建时，做膝关节后内侧加强术。根据我们的经验，大多数情况下PMC损伤能够愈合或者恢复稳定作用，这样就降低了膝关节重建手术的复杂性，减少了膝关节纤维化的发生率。 

　　    急性Ⅲ度PMC损伤，如果涉及到膝关节PLC损伤，建议在亚急性期修复重建膝关节PLC，重建ACL或者PCL，进行膝关节PMC加强术。这一损伤组合需要在亚急性期进行修复重建手术的原因为：①膝关节PLC损伤尽早的治疗能取得较好的效果；②ACL或者PCL损伤往往需要在关节镜下重建，该手术在亚急性期较急性期安全，能减少骨筋膜室综合征的发生率；③PMC的的稳定性是其它韧带重建成功的基础，有助于保证膝关节整体韧带平衡。  

　　  （二）、陈旧性PMC损伤 

　　    陈旧性Ⅰ度和Ⅱ度PMC损伤，可能会有膝关节后内侧不同程度的不适，但是一般没有明显的膝关节不稳，建议采用非手术治疗。这时的治疗以合并损伤为主。 [1]er