解剖学

　　前交叉韧带起自胫骨髁间隆起的前方，斜向后外上方，附于股骨外侧髁的内侧面。首都医科大学附属北京潞河医院骨科曾纪洲

　　体格检查

　　Pivot Shift and Lachman test performed

　　抽屉试验：患者仰卧屈膝90°，屈髋45°，将双足平置于床上。检查者握于小腿上部，由膝关节部将小腿向前向后推动，如有向前或向后过度活动即表示前、后十字韧带断裂或松弛。检查应分别在旋转中立位、外旋15°位、内旋30°位进行。

　　Lachman试验：患者仰卧，屈膝10～15°。检查者手握患者小腿上部，由膝关节部将小腿向前向后推动，其意义同抽屉试验。

　　轴移实验：膝关节的轴移试验时检查膝关节前交叉韧带损伤准确率高达99%的试验。但是，临床工作者往往操作比较困难而放弃这个试验。最近学习这个图片的操作技巧。很容易学习推荐给大家。具体的做法是患者仰卧位，双下肢伸直。检查者位于患侧，用检查者自己的手臂加紧患者的患侧踝关节，夹住踝关节的手掌经过患侧小腿的下方紧紧握住与检查者的另外一手的前臂远端（在检查手腕的上面紧靠腕关节）。试验开始先让患侧的膝关节被动外展。握住患侧小腿的手腕使患侧的小腿（胫骨）内旋。然后。屈曲患侧膝关节30°～40°。此时因为前交叉韧带有断裂没有良好的稳定作用，患侧膝关节在髂胫束向下的压迫下有复位的现象出现为（前交叉韧带损伤）阳性。

　　辅助检查

　　多数检查者，检查半月板喜欢选择质子（自旋）密度-加权的矢状面图像。此种矢状面图像系采用与前十字韧带走行方向的平面，即传统矢状面向内旋转约15°。正常ACL表现为低信号纤维的线状带，其中散在分布点状等信号。ACL的走行是起自股骨外髁髁间凹后部的附着点，向前至胫骨髁间隆起的前面。正常ACL的方向是髁间凹的顶部平行。ACL断裂的可靠征象包括：异常的水平走行，波浪状或不规则状的外形；或连续性中断的韧带内出现液体充盈的裂隙。MRI不能帮助区分前交叉韧带部分撕裂或完全断裂。

　　诊断

　　1、病人的不适程度。

　　2、医生对病人进行的体格检查。

　　3、应力下X线片。

　　4、清晰的磁共振图片。

　　依据1、2、3、4，一般可以判定膝关节韧带损伤的程度。依据损伤的程度决定治疗方案。

　　治疗

　　前交叉韧带断裂后的手术时机

　　前交叉韧带断裂后究竟应该什么时候做手术效果最佳，目前有一定争议，但总体原则基本上是被大部分学者所接受的，大体原则和注意事项如下：

　　1、单纯的前交叉韧带断裂（也就是不合并侧副韧带等其他韧带，不合并严重的半月板损伤的ACL断裂患者）：

　　（1）如果是首次受伤，诊断明确后建议等急性创伤期过后，也就是肿痛基本消失，关节活动范围基本正常后再做手术，术后康复会比较轻松，对手术效果也不会有明显影响，这个时间一般是伤后2-4周，有时候也会更长些，然后就可以手术了，只要不进行体育运动，日常生活也不会有过多影响，推迟一段时间对手术效果也不会有太大影响的。这段期间可以进行肌肉的静力练习，对手术后恢复也是有利的。

　　（2）如果不是首次受伤，关节的反应会小很多，可能关节活动受限和肿胀的程度会不显著，原则也是等关节功能基本恢复后就可以手术了。

　　2、前交叉韧带断裂合并内侧副韧带断裂（外侧副韧带原则类似）：这部分患者的治疗是最有争议的，主要要依据内侧副韧带损伤的

　　情况来确定，

　　（1）如果断裂的比较彻底和严重，手术最好在2周内进行，因为2周后由于组织机化变性，内侧副韧带可能就没有手术的机会了，而严重的内侧副韧带断裂保守的效果可能会打折扣，所以对这部分患者就需要在受伤后的急性期手术，但术后的康复过程可能会相对困难，需要有思想准备，最好有专人指导术后的康复。

　　（2）如果内侧副韧带损伤不重，保守自愈的几率很大，那么可以先支具直腿固定4-6周，等内侧副韧带完全愈合后，再开始关节的活动度练习，等关节活动度基本正常肿痛基本消失后就可以进行手术，这时只要单纯重建前交叉韧带就可以了。

　　3、前交叉韧带断裂合并半月板损伤：如果术前磁共振上可以判断出明确的有机会缝合的半月板损伤，相对尽早的手术对半月板愈合几率的提高有一定帮助，但不像内侧副韧带那样严格到2周内手术，只是手术前运动量和活动度要适当控制，以防造成半月板进一步的损伤。

　　以上原则只是大致的指南，具体情况也不尽相同，毕竟伤情究竟到什么程度个人有时候不容易准确判断，即便是医生判断也有偏差，所以关节严重的扭伤后还是应该及时到专科就诊，评估伤情。只是大家在得知自己前交叉韧带断裂后也不必太过紧张和惊慌，因为真正马上就需要手术的还是少数，多数情况下还是可以等到关节反应消失后再手术的，日常生活中的活动强度在短期内也很难造成新的损伤，只要先别进行体育运动，适当加强术前肌肉力量的练习，那么延迟一段时间手术对最终的效果也不会有太大影响的，请放松心情，正常的去生活，工作和学习，心里和身体上做好充分的准备，术后效果基本都是可以达到比较理想的程度的。

　　胫骨结节内侧长约75px的纵性切口，直至骨质，器械为47度，尖端置于前交叉韧带的止点处（内侧半月板前角与胫骨棘的前侧），导针打孔，异体肌腱（胫骨前肌对折后的直径是9mm）,用直径为8mm的空心钻打通隧道，利用股骨定位器械，从胫骨孔处进入，直至股骨外侧髁的内侧面的1点处，型号为7mm,（2.5mm为进针点到骨到后髁的距离，一般此距离为1～2mm),在导针的指引下进行打通股骨髁的隧道，长75px,在股骨定位器械的指引下在股骨的外侧髁处打通2处小隧道以便以后固定异体肌腱，在导针的指引下引入异体肌腱，在股骨外髁处击入2枚固定物，此时肌腱的张力为15镑，在胫骨孔处击入一枚内村螺钉，在拧入1枚螺钉，术毕。

　　异体肌腱的准备：进入股骨髁的75px的肌腱用可吸收线编织，中间的75px不做处理（代替前交叉韧带的长度），在远端的肌腱分成4股，每股用筋膜线编织待用。

　　鹅足缝匠肌、股薄肌和半腱肌位于膝关节的后内方，附着于胫骨内侧平台以下5～175px的部位。缝匠肌、股薄肌和半腱肌的共同腱膜加强了膝关节的内侧面，保护其免受外翻应力损害。将手置于胫骨结节内侧稍偏后，可感觉到束带样结构。用两条腿夹住病人的腿并且对抗其屈膝，这样会使得肌腱更加明显。

　　自体肌腱一般来自半腱肌和股薄肌，不要损伤缝匠肌。手术切口为胫骨结节内侧50px纵性切口长约75px,切开皮肤、皮下，横行切开深筋膜和缝匠肌膜，即可找到此2肌腱。由前向后顺序为：缝匠肌、股薄肌、半腱肌、半膜肌。

　　切取肌腱的手术入路为：斜切口。

　　ACL止点撕脱空心螺丝钉（直径4mmX长度26mm）固定的入路为髌骨内上缘。

　　康复

　　ACL重建术后4～6周戴支具，此后进行膝关节屈伸等功能锻炼。