3级或大量腹水

　　3级腹水患者首选腹腔穿刺大量放液（LVP）治疗。在3级腹水患者当中比较LVP与利尿剂治疗的主要研究发现总结如下[30-36] ：(1) LVP联合白蛋白输注较利尿剂更为有效，且显著缩短住院时间；(2) LVP + 白蛋白较利尿剂更为安全，在大多数研究中，与那些利尿剂治疗患者比较，LVP治疗患者低钠血症，肾损害，肝性脑病发生率低；(3) 就再入院或生存率而言，两种治疗方法之间并无差异；(4) LVP操作过程安全，局部并发症如出血，肠穿孔风险极低[37]。四川省第四人民医院消化内科常玉英

　　大量放腹水与循环功能障碍有关，其特征为有效血容量减少，称为腹腔穿刺术后循环功能障碍(PPCD) [31,36,38]。许多不同的证据表明，肝硬化患者这种循环功能障碍和/或激活以维持循环稳态的机制有不利影响。首先，循环功能障碍与腹水迅速重新积聚有关[35]。其次，约20％的这些患者发生肝肾综合征（HRS）和/或水潴留导致稀释性低钠血症[31]。再次，LVP后发生循环功能障碍的患者门脉压力增加，这可能是由于肝血管床的缩血管系统作用导致肝内阻力增加[39]。最后，循环功能障碍的发生与生存率缩短有关[36]。

　　 预防循环功能障碍最有效的方法是应用白蛋白。白蛋白较其它血浆扩容剂（右旋糖酐-70，聚明胶肽）能更有效的预防PPCD[36]。当腹腔穿刺放腹水＜5L 时，右旋糖酐70（8 g/每升腹水）或聚明胶肽（150ml/ 每升腹水）疗效与白蛋白相似。但是，当腹腔穿刺放腹水＞5L 时，白蛋白较其它血浆扩容剂更为有效[36]。尽管白蛋白疗效更好，但是白蛋白治疗的患者与那些其它血浆扩容剂治疗的患者比较，随机试验并未显示生存率差异[36,40,41]，还需要更大的资料以证实白蛋白在生存率方面的益处。LVP治疗的患者，虽然给予白蛋白的速度和时机目前尚无相关研究，但缓慢给予白蛋白似乎是可取的，以避免由于潜在的肝硬化性心肌病存在可能导致的心脏超负荷，同时在LVP结束后给予白蛋白也似乎是可取的，此时已知放去的腹水数量，并且增长的心输出量开始回到基线水平[42]。

　　就替代的血浆扩容剂而言，应当注意的是，由于朊病毒传染潜在风险，在许多国家不再使用聚明胶肽。腹腔穿刺少量放液后，尽管一些事实证据表明，使用生理盐水与发生PPCD风险增加无关[40] ，但在需腹腔穿刺放液＜5L的患者中，尚无比较生理盐水与白蛋白的随机对照研究。LVP治疗的肝硬化3级腹水患者，使用羟乙基淀粉作为血浆扩容剂的资料很少，有部分研究关注到羟乙基淀粉诱导的肾功能衰竭[43]和肝淀粉存积[44]可能性上。

　　此外，一项近期卫生经济分析建议，由于腹腔穿刺术后给以白蛋白在头30天内肝脏相关并发症发生率较低，故与较为便宜的替代血浆扩容剂比较，LVP 后给以白蛋白有更好的成本效益比[41]。

　　尽管LVP是肝硬化大量腹水患者的首选治疗，重要的是应认识到，LVP并没有解决肾钠水潴留这一根本原因。因此，LVP治疗的患者在放腹水后需要利尿剂治疗，以防止腹水重新积聚[45].

　　LVP应在严格的无菌条件下使用一次性无菌材料实施。一般认为，除包裹性腹水之外，LVP没有禁忌症，虽然研究已经排除了部分亚组患者。 LVP出血并发症并不多见。在一项研究中，其中也包括了INR> 1.5和血小板＜50 x109/L的患者，142例次腹腔穿刺术中仅2例有轻微的皮肤出血[46]。在其它研究中，有凝血障碍的患者LVP后出血并发症发生率亦低，并不支持出血风险和凝血障碍严重程度之间有相关性[37]。因此，没有资料支持在LVP之前使用新鲜冰冻血浆或汇集血小板。然而，在许多中心，如有严重的凝血障碍（凝血酶原活动度＜40％）和/或血小板减少（＜40 x109/L）则给予这些制剂。尽管如此，严重凝血障碍的患者仍应谨慎行事，有弥散性血管内凝血存在则应避免行LVP。

　　推荐意见

　　    腹腔穿刺大量放液（LVP）是大量腹水（3级腹水）患者的一线治疗(Level A1) 。LVP应在单一时间段内完成(Level A1)

　　LVP应联合白蛋白输注一起治疗（每放1升腹水输注白蛋白8g），以预防LVP后循环功能障碍 (Level A1)

　　    LVP ＞5 L的患者，不推荐使用除白蛋白之外的其它血浆扩容剂，这是因为它们不能有效的预防腹腔穿刺术后循环功能障碍(Level A1)。LVP ＜5 L的患者，腹腔穿刺术后循环功能障碍发生风险较低，然而，一般认为，由于关注到替代血浆扩容剂的使用问题，这些患者仍应予以白蛋白治疗(Level B1)

　　    LVP后，患者应接受最低剂量的利尿剂治疗，以预防腹水重新积聚(Level A1)