肿瘤！恶性肿瘤！

　　这是每一位患者最不愿意听到的消息，也是人类为之抗争数十年仍未彻底解决的疾患。

　　怀着惴惴不安的心情，拿着那份沉重的体检报告，坐在诊室座椅上仍然略有颤抖，那位看上去已经到了知名之年的何女士，开口第一句话就是：“大夫，您跟我说实话，我还能活多久？”。旁边陪着的青年男子则不断地重复：“大夫，您看，这病会是恶性的么？还有救么？您给我们用最好的办法，我现在就去筹钱！”陕西省人民医院泌尿外科程永毅

　　面对这样的情况，经验丰富的程永毅主任知道，患者现在正处于极度的恐惧之中，言语之中稍有不慎就可能会引起患者精神的崩溃。“大姐，这样子，您先别着急，等我把情况解释清楚了，说不定您的疑问就消除了。”程主任继续微笑道：“首先，您没有任何症状，是查体时发现的问题，大多数查体发现的肾肿瘤都属于早期，都是可以通过手术等方法治愈的；其次，从CT片来看，肿瘤也不大，只有3cm，而且，位置也在肾脏的表面，向外突出，这种情况，有很大的希望可以保留这个肾脏；第三，目前的其他检查没有提示有转移的征象，多数情况下应该可以手术根治。另外，我们已经开展多年的后腹腔镜技术，嗯……，就是“打洞”的那种手术，可以让这种手术在创伤最小的情况下，达到和开放手术一样的效果，痛苦很小，恢复也快，当然，也符合女士们爱美的心理。”接着，程主任拿出两幅图片，“您看，我这里有些手术原理的示意图，咱们就像在土豆上挖个坑，把生了芽坏掉的部分给他剜掉。腹腔镜手术就像间谍用的摄像机，可以伸到体内，让我们通过监视器，看到肾脏、肿瘤和周围组织的模样，然后，再通过特殊的器械，在体内进行原来我们开放手术的操作。”

　　“原来是这样啊！现在的技术这么先进！”虽然还没有完全从阴影中走出来，何女士已经逐渐有些放松。“那手术后是不是就完全好了？要不要做放疗或者化疗？”

　　“只要没有转移，肾肿瘤是可以通过手术治愈的。”程主任继续耐心解释：“由于它对放、化疗都不敏感，所以，现在国内外推荐的术后治疗都是生物治疗。没有放、化疗那么痛苦。”

　　“哦，那我就放心了，您赶快帮我办住院，就住您管的床位，您一定要帮我把手术做好，就做您说的那种“打洞“手术。”何女士已经对她的治疗有了信心。

　　住院之后，主管医师为何女士开出了血、尿、粪常规，肝肾功，心电图，胸片，输血前检查等术前常规检查，了解肿瘤与肾脏关系及其血供的三维CT，评估肾脏功能的ECT肾动态显像，排除转移的腹部B超，泌尿系B超，ECT骨扫描，头颅CT检查。

　　经过细致的检查与周密的术前准备，小组内认为患者有手术指征，没有发现转移及手术禁忌症，提交全科讨论。主管医师通过多媒体的形式，为大家介绍了病情，各位医师提出了自己的疑问和观点.最后，总结意见，认为：第一，未发现局部及远处转移灶，有手术机会；第二，肾肿瘤90%左右为恶性，结合影像学检查，基本排除良性肿瘤，虽肿瘤较小，也有手术指征；第三，肿瘤位于肾脏表面，呈外生性，直径不超过4cm，适合行后腹腔镜保留肾单位手术（肾肿瘤剜除术）；第四，手术对腹腔镜技术要求高，要在30分钟之内完成切除，缝合等复杂操作，且肾脏创面大，易出血，对缝合技术要求很高，可以采取改良缝合法代替传统缝合打结方法，极大缩短热缺血时间。如果出现集合系统损伤要进行缝合。第五，由于比较根治性肾切除，该手术发生出血及二期手术切除肾脏，尿瘘形成，肿瘤复发等风险的几率较大一些，一定要与患者及家属做好沟通工作。

　　随后，主管医师与患者及家属就手术方案，手术风险及术后注意事项进行了反复沟通，征得同意并在手术志愿书上签字。护理人员也对患者进行了详细的术前宣教，确保患者术前准备工作完备。

　　在家属焦急及期待的眼神中，患者被接往手术室，由于其特殊的折刀侧卧位，以及腹腔镜手术的要求，麻醉医师为患者选择了气管插管全身麻醉。力求精密监测，及早发现异常情况，最大限度保障患者的术中安全，他们为患者接通了动脉血压监测，中心静脉血压监测，二氧化碳分压监测以及气道压监测等监护措施。手术助手开始摆体位、消毒、铺巾，连接腹腔镜、各种管路的工作。

　　再次复习患者的CT等影像学资料，程主任准备开始手术，由于人体的腹膜后是一个潜在的腔隙，为了营造手术空间，首先，他在腋后线切开，放入腹腔镜及可视球囊扩张器，在腹膜后扩张出手术所需要的操作空间，然后他又分别在腋中线、腋前线穿刺了直径1cm左右的通道，方便手术器械及腹腔镜的进出。随着腹腔镜缓缓进入手术空间，通过一定的分离，肾脏及肿瘤渐渐清晰起来。“和CT扫描的情况基本一致，可以按照既定方案继续进行手术”，程主任给大家吃了一颗定心丸。“你们看，这是肾脏的动脉、这是静脉，这是输尿管，由于我们需要暂时阻断肾脏血供，所以术前的肾脏血供检查非常重要，原来往往为寻找异位肾血管而头痛，现在有了先进的CT设备，可以在手术前就对肾脏及肿瘤的血管进行精确的评估。”

　　肿瘤周围游离清楚了，该阻断肾动脉了，两个腹腔镜专用的动脉夹将主肾动脉及肾下极动脉夹闭。“计时开始！”，就像一场竞赛，程主任手中的各种器械在与时间赛跑。最终，娴熟的手术操作技术战胜了，热缺血时间21分钟，完全符合要求。

　　肿瘤及其周围组织装入标本取出袋，完整地从切开取出，然后被移送到了病理科进行冰冻病理检查，目的是为了确认切缘没有肿瘤。由于这需要一定的时间，大家继续手术操作，降低气腹压力，检查出血情况，检查肾脏血供情况以及手术创面缝合情况。确认没有问题，退出腹腔镜及操作器械，肾周放置了引流管，缝合伤口。手术完成的时候，病理检查结果也有了结果，最常见的肾肿瘤――透明细胞癌，切缘没有肿瘤，大家又松了口气。

　　等恢复了自主呼吸，麻醉医师为患者拔除气管插管，送到麻醉复苏室，进行进一步复苏。完全清醒后，患者回到病房，家属悬着的心也放下了。

　　在病房里，护士为患者接通了各个管路，为密切观察生命体征，为患者接上了遥测心电监护，即使不在床旁，医护人员也可以通过护士站屏幕观察到每一位术后患者的监测情况。

　　手术切口很小，同时，在麻醉镇痛泵的作用下，患者基本上感觉不到疼痛，术后的恢复非常良好，随着胃肠道功能的恢复，患者逐步进食，静脉液体也相应地越来越少，患者的精神迅速好了起来。

　　经过约5天的恢复，患者的尿管、引流管等导管逐步拔除，伤口恢复良好，早晨查房的时候，程主任告诉患者和主管医师：“情况很好，可以考虑出院了，如果住的不远，可以过几天来拆线。一定要定期来复查。还有，病理结果是最常见的透明细胞癌，对放、化疗都敏感，要用生物治疗，伤口愈合以后要进行白介素治疗”。随后，征得患者的同意后，主管医师通知患者出院，责任护士也为患者讲解了术后注意事项，告诉她注意避免接触苯、四氯化碳等化学物品，避免重体力劳动，今后尽量避免使用对肾脏有损害的药物，最后还为患者发放了联系册。

　　该出院了，患者像握着亲人的手一样跟每一位医护人员一一道别，并且留下心里话：“从听到肿瘤我万念俱灰，到现在做完手术生龙活虎，是你们给了我生地希望，给了我第二次生命！没来之前，谁能想到这么小的切口就能去掉瘤子，而且还保留了肾脏，我真的要好好感谢你们，感谢主任，感谢护士长，感谢所有的医护人员！”

　　听着患者的肺腑之言，我们每个人的心头都暖暖的，其实，能够通过先进技术、微创方式为患者去除疾患，解除病痛，是我们泌尿人的最大心愿；为了达成这一目标，我们会勇于探索，不断前进，始终与世界先进水平保持一致。

　　知识链接：

　　泌尿外科腹腔镜历史

　　泌尿外科是最早开始使用内窥镜检查、治疗的专业，其历史可以追溯到十九世纪七十年代开始出现的膀胱镜，其后由其发展出泌尿外科其他内窥镜，如电切镜、输尿管镜、肾镜。腹腔镜源自膀胱镜，泌尿外科腹腔镜技术却晚于腹部及妇科腹腔镜技术。但自上世纪九十年代腹腔镜进入泌尿外科领域开始，获得了飞速的发展，目前，几乎所有的泌尿外科疾患都可以通过腹腔镜的方式获得治疗。

　　腹腔镜手术的优点

　　腹腔镜手术属于微创手术，通过先进的腹腔镜系统及特殊器械，只需要做3~5个长约1cm的切口，就能代替以往切口10cm~20cm的开放手术，具有创伤小、瘢痕轻、恢复快，住院周期短的特点，不仅将患者的痛苦降到最低，同时满足了广大患者对美观的追求，效果等同甚至超过开放手术；另一方面，尽管需要特殊手术设备及器械，需要收取相应的费用，由于腔镜技术的飞速发展，患者住院周期的缩短，实际住院费用已与开放手术相差不多。

　　泌尿外科腹腔镜常用设备

　　我科室目前所用腹腔镜设备为日本进口Olympus最新全套腹腔镜系统，包括腹腔镜、高清摄像及显示系统，高亮度冷光源，气腹肌。

　　其他主要辅助设备有美国ValleyLab高频电刀、美国强生超声刀系统以及目前最为先进的美国ValleyLab能量平台系统，其中包括可以直接闭合直径7mm血管的Ligasure系统。

　　另外，我科使用可视球囊扩张设备，整个腹膜后操作空间的制造过程都处于直接视频监控中，保证了安全及效果；闭合血管等组织使用对人体无害，安全、可靠的Hem-o-lok夹，既不影响今后患者行核磁共振等特殊检查，也不会产生体内金属异物，从而避免诱发金属探测仪报警。

　　我科开展的泌尿外科腹腔镜项目：

　　我科系西北地区开展泌尿外科腹腔镜手术较早的科室，在成功完成大量腹腔镜手术后，积累了丰富的手术经验。目前，我科已开展泌尿外科所有腹腔镜手术，包括：腹腔镜根治性膀胱切除术、腹腔镜根治性前列腺切除术、后腹腔镜肾部分切除术、后腹腔镜肾盂成形术、后腹腔镜根治性肾切除术，后腹腔镜单纯性肾切除术，后腹腔镜肾上腺切除术、后腹腔镜肾囊肿去顶减压术等，其他包括腹腔镜精索静脉高位结扎术、后腹腔镜腔静脉后输尿管成形术、后腹腔镜重复肾切除术等手术。

　　哪些患者适合行腹腔镜手术治疗？

　　除以下患者外，大多数患者都适宜通过腹腔镜手术来进行治疗

　　准备施行手术的区域既往曾经做过其他手术

　　严重的肺部疾患不能行全身麻醉、不能耐受CO2气腹

　　严重的全身性疾病如高血压、糖尿病未能得到有效控制

　　存在明显出血倾向的患者，长期应用抗凝药物未停药

　　肿瘤、积水等病灶过大，无法通过腹腔镜操作

　　精神疾患，无法配合手术