拇外翻的手术治疗进展

　　陈 旭

　　天津市天津医院 天津医院矫形骨科陈旭

　　中图分类号:R6      文献标识码:A 　

　　摘要：拇外翻是一种常见的足部畸形，它严重影响患者的生活质量，目前，其治疗方式大约100多种，但是具体到每一位患者，并没有一个统一的标准治疗方案，必须根据患者的病情制定个体化的治疗方案才能达到恢复关节功能的效果，本为对目前较为流行的拇外翻手术术式进行综述。

　　关键词：拇外翻；手术

　　Abstract: Hallux valgus is a commen feet disorder,it influenced the life quality of the patient,the treatment about it up to one hundred methods,but there is no standard treatment project to every patient, we summary the surgery methods popular today to make the exact surgery plan to them.

　　Key Words:Hallux valgus;surgery

　　拇外翻是一种常见的前足疾病，多见于妇女，与遗传和后期穿鞋不当有关。其主要临床表现为拇趾向外侧偏斜，严重者向外侧半脱位。第一跖骨向内侧偏斜，第一跖骨头向内侧明显突出，跖骨头和软组织受鞋的长期压迫和磨擦可形成骨赘拇囊炎肿，拇外翻的手术治疗早在18 世纪末已得到广泛关注，但一直没有确切的方法，直到20 世纪初期，Keller 术式的出现，成为当时拇外翻矫正的主要外科方法[1]。在随后的治疗中拇外翻的手术方法层出不穷，其中大多数手术弊大于利，临床不再采用。而一些术式被证实有效，且经过不断改良，已融入现代治疗方法中。本文对近年拇外翻的手术治疗进行综述。

　　1. 发病机制

　　①拇外翻的发生与先天性因素有关，约一半病例有遗传因素，也与扁平足、第1 跖骨内翻、类风湿性关节炎、胶原及神经肌肉障碍性疾病、第1跗跖关节活动过大有关。②穿高跟鞋是拇外翻的另一因素，高跟站立时，足前部被塞入一窄小的三角形区域内，鞋面迫使拇指外翻并略外旋，跖趾关节和远端趾间关节过度伸直。

　　2. 临床表现与影像学改变

　　多为拇囊炎，疼痛，在临床上拇外翻超过25度，挤压第2趾，第1跖骨头处有拇囊炎疼痛者，才可诊断为拇外翻。赤脚走路发生疼痛则提示病情累及了更多的关节(跖趾关节) 而不是单纯压迫内侧隆突。患者普遍主诉鞋不适、疼痛性囊肿、美观上缺陷、跖痛症等。拇外翻一般包括：第一趾骨相对于第一跖骨的外翻畸形和第一跖骨相对于足纵轴线的内翻畸形[2]。在X线表现方面，常需注意以下的角度[3]:正常的第一、二跖骨间角（IMA）不大于9°，拇外翻角(HVA)不大于15°。据此将拇外翻分为三种：轻度畸形（ 拇外角大于正常而小于20°，跖骨间角小于11°）、中度畸形（ 拇外翻角在20°～40°之间，跖骨间角在11°～18°）和重度畸形（ 拇外翻角大于40°，跖骨间角大于18°）[1]。

　　3. 手术方式

　　3.1单纯骨赘切除术(Mayo手术)

　　适应症：跖骨间角和拇外翻畸形不严重，疼痛局限于第1跖骨头内侧拇囊炎患者。第1跖趾关节背面沿拇长伸肌腱内侧做突向背侧的弧形切口，关节囊弧形切开，显露出跖骨头的唇样增生骨，自胫侧关节软骨沟处向近侧切除，跖骨头内侧的骨赘修平，纠正外翻。Mayo手术由于仅去除骨赘，对复杂的病例，长期效果不理想，容易复发。

　　3.2Keller手术

　　以拇跖趾关节为中心, 在关节背内侧做长约125px的弧形切口, 切除第一跖骨头的内侧突起, 使其宽度与跖骨干相平, 在干骺端和骨干交界处切除近节趾骨基底部, 通常为趾的近侧1/3。将所余的骨膜和关节囊作8 字形缝合。逐层缝合切口,用石膏固定拇趾于矫正位。3～4 周去除外固定, 6 周后可完全负重[4]。Keller 手术简单, 易于掌握。要注意保护好拇背皮神经。于冠状沟处切除第一跖骨头的骨赘, 使其宽度与跖骨干相平, 要保留该关节的软骨。切除拇趾近侧1/3, 不应超过1/2, 以避免因拇趾缩短过多而减弱行走时的屈拇趾力量。拇外翻严重及腓侧籽骨移位明显的应将腓侧籽骨切除, 这样有助于拇趾和第一跖骨保持良好对线。Keller手术仍是目前治疗50 岁以上的中重度拇外翻畸形患者的一种较好术式,尤其是合并拇跖趾关节有退行性改变的患者更为适用[5]。

　　3.3McBride手术和改良的McBride手术

　　McBride 手术是拇外翻矫正术中软组织修复技术的代表性手术，至今已得到广泛使用，1928 年，McBrides[6]首次介绍了这种方法。其原理是去除拇趾外侧的因素，将足拇收肌腱移至第一跖骨头外侧，并将外侧籽骨和内侧跖骨头突出骨赘切除。它的作用在于不仅去除拇趾畸形因素，同时又有一个能动的肌力去拉住第一跖骨，从而矫正内收畸形[7]。McBride 手术属于软组织手术，所以对严重的拇外翻畸形并不适合，术后易复发，而且术后发生拇内翻的几率也高。改良的McBride手术适合于青年、中年，畸形不严重，无拇指跖趾关节骨性关节炎的拇外翻患者。在McBride手术基础上加第1跖骨基底截骨楔形植骨术或远端跖骨头颈部截骨矫形术[8]。

　　3.4Austin手术

　　原则上手术适用于轻、中度拇外翻。实行这种截骨术所允许的最大跖骨间角是16度, 轻度和中度拇趾外展外翻是指跖骨间角不能过大,取标准背内侧弧形切口, 于跖拇关节背内侧面行皮下筋膜深面解剖。保护浅表血管神经束, 于此层进入第一、二跖骨间隙, 完成拇收肌联合膊的离断及外侧关节囊的松解。切开内侧关节囊, 在跖骨头的背内侧面完成关节囊下及骨膜下的解剖保留外侧关节囊附着, 防止截骨远端滑脱, 切除内侧骨赘, 并将切骨面磨平。在内侧作顶点在环骨头背环侧关节面连线中点的V型截骨图。将跖骨头向外平移1/3-1/2。观外形满意后, 用直径克氏针,由背、内、近端向跖、外、远端固定截骨, 去除多余骨质[9]。正确施行这种手术将成功地矫正近端关节固定角及第一跖骨间角。术后跖骨间角平均9.89度[10]，这种手术操作简便, 并发症少。

　　3.5Scarf截骨术式

　　在1926年由Meyer首先报道，该术式可在跖骨远端及跖骨颈干部截骨，该术式的的优点是不造成跖骨短缩，矫形后是用螺钉固定，稳定性好，其主要是在第一跖骨由内向外行“Z”形截骨，将远端平移推向外侧，通过旋转截骨远端矫正旋转畸形。对骨质疏松、老年人及骨愈合延迟者需推迟负重时间，否则将产生跖骨头上抬、负重外移的并发症[11]，Smith 等[12]报道了行Scarf截骨术的患者100例,术中发生并发症6例(6%),包括第1跖骨劈裂、克氏针断裂,以及术后应力性骨折，其效果和并发症还有待观察[13]。

　　3.6小切口第1跖骨颈截骨

　　特点: ①第1跖骨颈截骨推移不但可以纠正拇外翻畸形,还能够改善足的横弓塌陷,比单纯性软组织手术效果持久。②切口小,创伤轻,术后不用外固定即可下地行走,不住院。足部驱血,踝上绑扎止血带,手术区域消毒铺巾,局部麻醉,在第1 跖骨头颈内侧做一50px长切口,切除炎性滑囊组织,用骨刀切除跖骨头内侧骨突,用微型摆锯横形切断跖骨颈,将跖骨头向外侧推移约3mm,向跖侧推移一皮质骨,向跖侧旋转5～10,将拇趾矫往过正至内翻约5°位,用1枚克氏针固定,缝合伤口,1～2趾间夹一纱布垫,加压包扎伤口及前足,外用宽胶布粘贴以防脱落。手术后即可行走,4～6周去除克氏针,8周后进行足趾功能锻炼[14]。

　　3.7第一跖趾关节融合术

　　跖趾关节融合术：一般仅在跖趾关节有严重骨关节炎时应用。手术时应注意的有以下几点：(1)两骨端必须有良好的松质骨接触面。(2)拇趾固定在背屈20度一30度为最合适。大于30度易产生跖痛症。小于20度则在行走中对足推离期有障碍。(3)争取具有坚强的内固定，使能早期负重。这种手术方式常用于畸形严重，拇外翻伴骨关节炎，拇外翻复发以及创伤后拇外翻。

　　3.8小切口截骨术

　　其起源于美国，20世纪80年代传入我国，是用小型骨科器械和特制磨割钻进行软组织松解和截骨矫形,不但具有畸形矫正确切,手术操作简便等优点[15],而且因切口小,软组织和血运损伤小而组织愈合快，术后功能恢复理想。局部浸润麻醉, 对内侧结构紧张者, 首先于第一趾蹼近侧75px处作一长约0.125px的切口,松解内侧关节囊。于近节趾骨基底内侧作一横形切口,长约25px。通过该切口切开关节囊, 用骨膜剥离器推开关节囊及拇囊,分离清楚后用微型摆锯完整切除跖骨头骨赘, 并用骨锉锉平边沿。于跖骨头近端内侧1.125px 处作一长约12.5px的切口达跖骨, 用磨钻进行跖骨颈斜行截骨,截骨方向是向近端倾斜15°～ 30°,向跖侧倾斜5°～ 10°。截骨后手法将远折段向外推移约跖骨直径的1/4～1/3, 同时向跖侧椎移2～3mm。使用圆形分骨垫置于第一、二趾间,切口无需缝合,术后拇轻度内翻位(5°～ 10°)包扎固定[16]。用X光机观察截骨端对位情况,如不满意则重新进行对位。

　　4. 小结

　　拇外翻是骨科的常见病，其手术治疗的历史由来已久，目前的手术方式不下百种，随着科学技术以及手术技术，手术器械的改进，产生严重创伤和手术效果不稳定的术式逐渐被淘汰，取而代之的是微创，效果肯定的术式，而目前小切口治疗拇外翻正符合当今外科手术趋势，且术后效果肯定，功能恢复快，目前已广泛开展应用，可以预见不久的将来，微创、痛苦小的治疗方式将逐步发展成为治疗拇外翻的主要治疗手段。

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