3 治疗
脊柱感染的基本治疗措施包括制动、应用抗菌药物和必要时手术干预。椎旁、腰大肌及硬脊膜外的脓肿一般需要引流。
3.1 抗生素
在抗生素使用之前,椎体骨髓炎的死亡率大约为25%,应用抗生素后,结合手术清创和外固定,死亡率已降低至15%以下〔9〕。抗生素在治疗儿童脊柱感染中的作用还不是太肯定,但是外固定支架治疗是必不可少的。在手术减压之前,必须给予广谱抗生素,最好是根据细菌培养的结果选用敏感抗生素。如果是化脓性感染或有硬膜外脓肿,应该持续静脉滴注抗生素4~6周,然后再根据临床症状、实验室检查,和感染的恢复状况决定口服抗生素的使用时间。抗结核治疗推荐持续服药12个月,但是要防止产生耐药性,免疫缺陷病人更要注意。联合应用两性霉素B和5-氟胞嘧啶可用于治疗真菌感染。抗真菌治疗的持续时间取决于药物的副作用、临床表现和疾病的严重程度。胸椎感染伴有硬膜外脓肿的患者约有60%出现严重的神经功能障碍,颈椎为33.3%,腰椎为6.7%〔13〕。硬膜外脓肿首要的治疗措施就是引流。但是最近有学者建议不进行外科处理,仅用抗生素治疗〔10〕。目前还没有针对这两种治疗方法的前瞻性研究。
3.2 保守治疗
保守治疗可能对一些病人有效,例如不能手术却并发内科疾病的患者和完全瘫痪48~72 h的患者。骨髓炎伴发前路硬膜外脓肿的病人也建议保守治疗。没有神经损伤的腰骶椎病变,保守治疗是最佳选择。保守治疗过程中需要精心监护,因为治疗过程中可能发生不可逆的神经损伤。临床上,血液学参数如红细胞沉降率和磁共振扫描对监护是非常重要的。感染性椎间盘炎有自愈倾向。需要特别注意的是,对有些病人,保守治疗有可能使疼痛变的更为严重。
3.3 手术治疗
对病情严重的病人,需要采取手术治疗。整个手术过程中要预防性使用抗生素,严格执行无菌技术,避免医源性感染。术前充分补充营养,治疗相关并发症。在椎体骨髓炎早期,为了控制感染,加速愈合,避免驼背畸形和不稳定,需要行椎间盘切除术。通过这种治疗,24 h内疼痛就会减轻,对神经恢复也很有好处。由于大多数硬膜外脓肿都位于后路,所以椎板切除术是常用的手术方法。如果硬膜外脓肿出现在椎体前,则行前路减压。近年来,治疗硬膜外脓肿的方法有很大发展,包括经皮椎管引流。这种方法特别适用与那些免疫缺陷和不适合开放减压的病人。内窥镜治疗是一项新技术,可以在直视下施行脓肿清创术。如果后路结构受到感染侵犯,出现脊柱畸形,可以考虑后路融合术。由于脊柱感染病人免疫力低下,所以禁止使用皮质类固醇,但是对有进行性神经损伤、准备进行手术减压的患者可以考虑使用。前路直视下清创,能够彻底清除炎性坏死组织,脓腔内放置引流条,尽量减少细菌负荷,Przybylski等在前路清创的同时一期进行植骨内固定,取得了很好的疗效〔17〕。Fayazi等前路清创的同时一期植入钛网,不用取髂骨植骨,二期再进行后路内固定,未见需要再次清创引流的严重复发感染〔18〕。Dimar等建议一期前路植骨但不内固定,因为植骨已经能够支撑前柱,三面皮质的髂骨是最好的植骨材料,而内固定可能成为持续感染的温床,应该在炎症控制后二期经后路植入〔16〕。作者的体会是有明确脓肿的病灶应该先行清创引流,不作内固定,可行颅骨牵引或卧石膏床制动,二期酌情内固定,而以炎性肉芽增生为主的病灶在彻底清创后可以同时一期内固定,疗效最为显著。
4 预后
Reihsaus等〔11〕广泛查阅了关于脊柱硬膜外脓肿的文献,近年来其死亡率约为10%。由于早期诊断和治疗办法的进步,使本病死亡率有所下降,但其神经后遗症仍然无法改善。宿主的免疫力对其预后有着重要影响。使用了类固醇药物和HIV感染的人对治疗的反应比较差。神经系统疾患的预后依赖于脓肿的位置。据报道,颈胸椎脊椎炎和硬膜外脓肿患者的预后比发生在腰椎者预后要差的多。另外,神经系统预后还要看神经损伤的程度。Sampath和Rigamonti〔12〕研究表明伴有严重神经损伤的病人预后较差。在他们研究的29个神经损伤的病人中,6个死亡,10个未恢复行走能力。任何诊断和治疗上的延误都对临床预后有不良影响。许多研究都证明,手术前截瘫超过12 h的病人预后都很差。老年患者和免疫力低下者,由于其免疫反应迟钝、临床表现不明显,往往会延误诊断。如果儿童和患者有持续根性疼痛表现,应高度怀疑脊柱感染。血培养、适当的影像学检查和活检对早期诊断非常重要。足够的术前营养支持和对症处理对保证治疗成功也非常重要。
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