白明 综述  乔群 审阅   北京协和医院整形外科

　　目前心血管疾病的发病率呈上升趋势,相应的心脏直视手术得到广泛开展，随之而来，心脏术后发生胸骨骨髓炎的病例也大量增加。这种并发症多数迁延难愈，临床治疗上十分棘手。本文参阅相关文献，归纳总结了目前对此类并发症的处理方法。北京协和医院整形外科白明

　　1 发生率：

　　根据统计, 心内直视术后并发胸骨切口皮下感染的发生率为0.4%-8% [1、2、3 ]。皮下感染未得到有效治疗进而加剧，发展为胸骨感染和纵膈炎,并可能进一步恶化导致败血症、心脏切口感染甚至心脏破裂, 也可导致修复心脏的人工材料继发感染致手术失败。文献报道纵膈炎的死亡率为25.7%～ 52% [4、5、6 ]。当炎症侵犯胸骨引起慢性骨髓炎时, 病残率和住院时间都将大大增加，耗费医疗资源[5]。因此, 对心内直视手术后切口感染的患者应予以高度重视。心内直视手术后切口并发症临床上较为多见,尤以后天性心脏病手术后发生率较高，瓣膜置换术后为2.2%，冠脉搭桥术后为1.9%-8.5% ,其中取大隐静脉者为1.1%，取单侧胸廓内动脉者为2.3%,取双侧胸廓内动脉者高达8.5%。[ 7 ]

　　2 造成胸骨骨髓炎的原因：　

　　2．1 糖尿病：糖尿病可导致微血管病变及免疫功能下降,微血管病变可引起微循环障碍、组织缺氧，从而易发感染。[ 8 ]

　　2．2 乳内动脉移植：心脏手术中经常会进行乳内动脉移植，这将使同侧胸骨减少90%以上的血供，从而影响术后胸骨愈合，易发生胸骨坏死、感染。[ 8 ]

　　2．3 手术时间：手术时间与胸骨愈合不良成正比，长时间手术会增加术中污染机会，体外循环时间过长可削弱机体防御机制而增加术后感染几率。[ 9 ]

　　2．4 血肿：术中止血不彻底，术后引流不畅，使胸骨后积血容易致骨髓炎发生。[10]

　　2．5 软组织损伤：电刀应用过于频繁、功率过大，会使皮肤及皮下组织损伤，皮肤愈合不良，感染由浅及深发生胸骨骨髓炎。[10]

　　2．6 胸骨固定不牢：胸骨钢丝固定欠牢固，胸骨相对活动影响其愈合。[11]

　　2．7 其他：病人高龄、体质差、营养状况不良等都会增加术后胸骨感染机率。[11]

　　3 临床表现：

　　有学者统计胸骨的早期裂开多发生于体外循环手术后9～23天，平均(14±3.23)天，早期裂开临床表现为: ①伤口渗血渗液、咳嗽加剧、呼吸费力与气急加剧；②体检时胸骨有反常活动；③心率增快、血压、血氧饱和度下降等一系列改变[12]。

　　当炎症累及胸骨时，出现胸骨坏死及化脓性骨髓炎，严重时出现胸骨病理性骨折, 换药和全身应用抗生素效果不佳，患者反复发热、营养消耗，炎症可累及前纵膈，且有腐蚀大血管引起大出血的可能。慢性胸骨骨髓炎患者病程长，常可见皮肤溃疡面、窦道，局部长期反复感染、坏死、流脓、迁延不愈。[13]

　　4 治疗方法：

　　4．1 保守治疗：

　　早期胸骨感染，当感染较为局限且坏死组织较少，可以坚持换药，保持创面清洁，促进新鲜肉芽生长，必要时在创面新鲜时予以二期缝合。Francel TJ, Kouchouks NT[ 14 ]报道胸骨感染保守治疗的方法是应用闭式冲洗引流法，冲洗用敏感抗菌素反复冲洗胸骨后腔隙，减少创口携菌量。虽可以治愈，但感染易复发，约15%～60%；且此种方法治疗周期长，死亡率在20%左右。Krabatsch等[15]对经胸骨正中切口心内直视手术后34 例胸骨伤口愈合不良的患者进行研究，研究者在术后第1天、第4天、第12天分别经冲洗引流管注入造影剂，拍摄胸部X线片，发现大部分患者在术后第4和12天胸骨后腔较术前明显变小。胸骨后灌洗及引流可使胸骨后脓腔缩小，这一过程可以通过冲洗引流造影而观察到，并根据X片显示脓腔的大小，确定是否需要继续冲洗。但需注意的是感染腔隙与胸膜腔相通者不宜造影。

　　4．2 腹直肌肌皮瓣转移修复：

　　张绍明，陶宏炜[16]等主张对于感染时间长、胸骨破坏严重的患者，应作一期清创并行腹直肌肌皮瓣移植修复。清创的范围应该包括胸骨大部分以及部分肋骨，胸部创面应用腹直肌肌皮瓣修复。对于经过多次清创换药引流等治疗均无效的患者，病程多在4个月以上，由于局部已形成较厚的纤维板，因此切除胸骨及肋骨后胸廓仍能起到一定的支架作用，因而不致影响呼吸功能。腹直肌肌皮瓣具有良好的血供，修复胸部伤口时可以无张力缝合，从而保证了伤口的良好愈合，术后具有较好的完整性和伸展性，腹直肌肌皮瓣能够保证足够的长度和宽度，从而使医师可以对感染坏死组织进行彻底的清除，不必过分担心创面过大而无法修复。

　　4．3 胸大肌肌皮瓣转移修复：

　　此种方法是将血运丰富的胸大肌填塞入胸骨缺损部位，增加局部抗感染能力，辅以有效抗生素，可以做到一次治愈。胸大肌的血供一方面来自胸廓内动脉的穿支，一方面来自胸肩峰动脉肌支，故其血运丰富[17]。骨髓炎的治疗，除进行彻底清创外，还要为清创后残留的腔隙提供一块血运丰富的组织，以提高其抗感染的能力。胸大肌正与胸骨相邻，血运丰富、易剥离、易转移。由于术中只应用了部分胸大肌，因此对同侧上肢的影响不大。当采用带蒂的胸大肌肌瓣转移修复时，可根据残腔部位只游离相应节段的胸大肌，肌瓣只需游离较短距离就可无张力填充残腔，无需另做切口，创伤小、血运好，长度及大小以无张力填满残腔为宜；胸大肌肌瓣的蒂应当略宽于残腔长度以预防肌瓣缺血，同时可使残腔充填更满意[18]。也可以在彻底切除胸骨坏死组织后，向两侧游离皮瓣至腋前线，皮瓣深度至胸大肌表面。根据胸骨缺损部位，将拟采用的肌瓣远端切断，邻近缺损部位留蒂，用肌瓣将胸骨缺损区填实后，消灭死腔[20]。Erez 等[19]曾用胸大肌肌瓣治疗小儿深部胸骨伤口感染9例，6例新生儿全部治愈。胸大肌瓣不仅能促进伤口快速愈合，而且可以保护危重病儿的生命，极少引起生长发育障碍。

　　4．4 背阔肌肌皮瓣转移修复：

　　Dejesus应用背阔肌肌瓣治疗了9例胸骨感染性裂开的病例[21]，他提出背阔肌肌瓣的解剖学优点是不会破坏胸骨及胸骨旁组织的侧支循环，有利于伤口愈合；其肌肉组织体积大、血运好，而且有足够的长度，有利于充填残腔或覆盖胸骨；此外其游离取材较容易，手术所需时间短。但不足之处是术中需要变换体位。综合来看，背阔肌肌瓣作为治疗胸骨正中切口感染的手段是简单、安全和可靠的。

　　4．5 大网膜移植转移修复：

　　大网膜具有抗感染、免疫、再血管化、吸收及建立侧支循环等生理功能，且血运丰富、易于裁剪，当大网膜从腹腔内取出并转移以后，能与被修复的组织迅速粘连，结为一体，迅速建立侧支循环，改善缺血组织的血供。Belcher 等[22]报道了12 例应用大网膜移植治疗冠状动脉搭桥术后胸骨感染性裂开的结果，其认为严重胸骨感染应早期彻底清除坏死组织，用大网膜移植，直接关闭切口，此种方法能降低术后并发症复发，缩短住院时间，且手术简便安全。d’Udekem等[23]采用彻底清创加大网膜移植术治疗14例严重纵膈炎患者，术后静滴抗生素最少4周。结果无手术死亡，术后平均住院31(20～154)天，平均随访20个月无感染复发。由于清创及纵膈冲洗引流术后有较高的感染复发率和病死率，多数学者主张一期应用适当的肌瓣或大网膜瓣移植进行治疗。

　　5 各种方法的比较：

　　对于感染较轻、病程早期患者，可以应用闭式冲洗引流法，感染症状可以得到控制并治愈。但有时仅对胸骨和胸骨下感染的区域单纯作切开、搔扒、引流等处理，仍不能治愈，且治疗时间延长，患者痛苦极大。刘伟[18]等也报道了对于慢性胸骨感染者虽然坚持开放换药3个月，但最终仍未见好转。对于慢性感染反复发作的病例，炎症往往局限在某一节段胸骨，行单纯冲洗换药，患者需长期换药，痛苦大，并且易形成窦道，更加长期不愈。因而对于反复感染，尤其是应用闭式冲洗引流法治疗失败的病例，手术清创+肌皮瓣转移修复是首选治疗措施[21]。手术治疗要达到一期愈合的目的，必需具备以下三个条件[16]: (1)彻底清除死骨、肉芽组织、钢丝及线头等病灶和异物，达到无感染源，使手术区域相对无菌。(2)清除病灶后的缺损部位需用转移的肌瓣填实，消灭死腔，使手术后创面内不出现积血、积液，以免造成再次感染。(3)缝合固定皮瓣要仔细，尽量使伤口内不残留线头及异物，以免形成再感染隐患。通过随访得知：接受肌瓣转移修复治疗的胸骨骨髓炎患者，伤口在15～20天愈合，未见胸骨骨髓炎、肋软骨炎复发，疼痛症状消失或明显好转，早期局部虽然轻度隆起，但3个月后肌肉萎缩，隆起消失，效果良好[10]。对并发胸骨骨髓炎患者，使用有活力的大网膜或肌瓣治疗可以提高胸骨感染的治愈率，死亡率下降至10%以下[21, 23]。其中肌瓣具有Yellin等[24]则提出，针对感染发现较晚、创面复杂、胸骨破坏严重的患者，应采用分期手术，即一期行清创术，开放创口，当感染得到控制后，再行二期组织瓣移植。Francel [14]总结了151例心脏手术后出现纵膈炎患者的治疗经验, 其中包括即刻胸壁整形63例和延期胸壁整形88例。98.0 %的纵膈炎患者在6周内治愈，30天内病死率仅4.0%。随访结果发现接受胸壁整形术后的患者在上肢力量、胸壁稳定性、肺功能、生活能力和工作能力等方面明显优于单纯再缝合固定的患者。Szerafin 等[25] 认为早期诊断后即行清创、冲洗引流是可以成功治愈早期纵膈感染的, 但是如果患者因其它原因推迟手术或胸骨广泛感染或保守治疗失败，则应以有活力的肌瓣或大网膜瓣治疗，他们总结了70例心脏手术后纵膈炎的患者治疗方案，进行分析比较。结果显示: “软组织瓣”组的感染复发率和病死率分别为( 14.0%，6/43 )和(11.6%，5/43),均较“冲洗引流”组的(38.5%，10/26)和(15.4%，4/26)为低。

　　各种类型的软组织瓣在实际应用中各有利弊：应用大网膜转移修复、填充感染形成的残腔时，需要开腹进入腹腔游离大网膜，手术操作较复杂，创伤大，并发症较多[22，26]。背阔肌切取虽然较为容易，但在术中需变换体位，增加了手术的繁琐性[27]。胸大肌瓣的应用也有限制，比如有的冠状动脉搭桥术后的患者不能两侧同时应用，因为对于此类患者，其左胸廓内动脉已游离作为移植血管，为不影响左侧胸骨血运，只能选用右侧胸大肌[18]，腹直肌瓣在切取后容易造成腹壁薄弱发生切口疝[25]，必要时需用聚丙烯网片加固腹壁。

　　对于不同的患者需要根据实际情况选择适当的软组织瓣，用以修复彻底清除坏死组织后形成的组织缺损。