早在古埃及时期就有关于膝关节交叉韧带的描述，但只是到近年来交叉韧带损伤的处理才引起足够的重视。1900年，Battle最早报告了前交叉韧带修复手术。而首先做长期随访的学者是Robson，他在1903年报告了62例前后交叉韧带损伤的修复术，随访8年显示了满意的效果。1912年Giertz率先尝试了自体移植物重建交叉韧带，在对一位膝关节屈曲45度位强直患者进行截骨矫型术后两周，他利用患者自体阔筋膜条重建前交叉韧带使关节获得了稳定。1932年，Major zur Verth用髌韧带重建了前交叉韧带。1938年，瑞典的Ivar Palmer发表了经典的膝关节韧带损伤处理原则。在该文中探讨了交叉韧带的解剖、生理、病理和治疗。他甚至发明了今天我们仍在应用的钻孔定位器。Ivar Palmer的研究工作非常出色，但直到三四十年后才被人们认识。武汉协和医院骨科王洪

　　1963年，Jones首先提出了用带骨块的髌韧带重建前交叉韧带的方法，并用该方法治疗了38例患者。这种技术与我们现在应用的方法相似，只是他将韧带置于髌下脂肪垫之下。1966年，H.Bruckner在不明了Jones的研究的情况下，报告了交叉韧带重建中的胫骨隧道技术。最早在关节镜下进行前交叉韧带重建的报告出现在1980年，Dandy利用碳纤维制成的人工韧带进行了前交叉韧带重建。Ckancy等大大发展了利用自体材料重建交叉韧带的技术。现在，关节镜技术的发展日新月异，使得镜下交叉韧带重建成为可供选择的常规手术。

　　一 前交叉韧带损伤

　　前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤是膝关节常见损伤。ACL损伤发病率在一般人群为每年38/10万人，在足球和滑雪运动分别为每年60/10万人和每年70/1O万人。在美国，每年有2百万病人因膝关节损伤就医，其中有25000例被诊断为前交叉韧带损伤。在世界最大的运动场――足球场上，一个运动员运动1000小时就有4-7.6次前交叉韧带损伤的可能。这意味着在一个足球队，每年会有1-2个前交叉韧带损伤者。在我国专业运动员ACL损伤者中女性损伤发生率为0. 71%，男性为0.29%，女性为男性的2.37倍。ACL损伤多发生在外力作用下处于非功能位的膝关节。78% ACL损伤发生在非接触性运动中，常出现在落地、急停、扭转或者剪切运动时。人们对前交叉韧带的认识源于ACL缺损的运动员难以重返赛场。随着认识的加深，对前交叉韧带损伤诊断和治疗技术也逐渐提高。

　　（一）   前交叉韧带的功能解剖与生理功能

　　前交叉韧带实质部是既有弹性又有刚性的致密结缔组织，位于关节内，却被滑膜包绕，是关节内滑膜外结构。韧带起于股骨外侧髁后内侧一个半圆形的区域内，向前内下走行，穿过髁间窝止于胫骨前部到髁间棘之间。长度约30－38mm，宽度约10－12mm。实质部最细，其面积在男女分别为44和36平方毫米（按圆计算，直径大约7.5mm和6.8mm），止点面积约为实质部的3.5倍。走行中，约有90度的外旋。ACL自股骨附着区到胫骨附着区有许多走向明显的纤维束相连。其主要有前内侧束（AMB）和后外侧束（PLB）组成。各束纤维长度和方向不同。AMB起于股骨髁后上止于胫骨髁间棘前内侧，PLB起于股骨髁前下止于胫骨髁间棘的后外侧。二者纤维长度相差一倍以上。AMB位于股骨外髁内侧壁的近侧，面积为47±13mm2,PLB位于其远侧接近股骨外髁远端的软骨面，面积为49±13mm2，。与胫骨夹角500，在冠状面上与股骨夹角21 0。股骨止点长轴沿股骨长轴走向，胫骨止点长轴沿胫骨平台前后径走向，形成韧带绕自身扭转。在胫骨止点ACL形成“足印”，在增加了附着面积的同时避免了伸膝时ACL与髁间窝撞击。膝关节屈曲900时，AMB紧张伴韧带扭转，PLB松弛近似水平。伸直时PLB紧张、宽平；从整体看，AMB大致位于PLB的前方，这就形成伸直时PLB紧张，屈曲时AMB紧张。AMB长22-41mm(平均32 mm)，PLB平均17.8 mm，宽6.6-8.3mm。不同屈曲度、不同张力时AMB、PLB长度不同，屈曲900时AMB长度增加3.3 -3.6 mm，PLB长度减少5-7.1 mm。此外，胫骨内旋也会增加韧带长度。在屈膝900伴内旋．ACL长度可增加1.7-2.7mm。

　　ACL为无血管组织，其营养通过滑膜组织及滑液提供。滑膜皱壁富含血管，韧带近段营养来源膝中动脉，远端部分来自膝下内外动脉。远端、近端血管在韧带表面滑膜中形成。血管丛营养韧带。ACL神经支配来源于胫神经，分支分布于韧带表面滑膜皱壁，发出轴突到韧带内部。神经纤维主要分布在ACL滑膜下和附着点部位。韧带附着点和表面存在大量Golgi样张力感受器。韧带内部还存在少量机械性感受器，分布于韧带近胫骨部分，参与膝关节本体感觉传人。ACL内游离神经末梢很少，仅分布在韧带止点附近5 mm范围内。

　　ＡCL极限抗张力强度(2020±264)N，最大形变(15.9±3.5) mm。其刚度为240 N/mm，弹性模量为278 MPa，极限抗张强度为35 MPa。ACL应力变化在不同外力大小、屈曲角度下及不同分束之间是不相同的。前交叉韧带的张力在屈膝40°-50°时最小。前交叉韧带的最主要功能是防止胫骨前移，还有限制胫骨内旋，防止过伸以及限制内外翻的作用。这些作用贯穿在整个屈伸过程中前交叉韧带适应这种需求，在结构上也分成了多个功能单位。主要有前内束和后外束，起于股骨止点的近端部分，止于胫骨止点的前内部分的前内束在屈曲位起更大的作用，而起于股骨止点的远端部分，止于胫骨止点的后外部分的后外束，在伸直位发挥更大作用和限制胫骨的旋转及抵抗肢体的内、外翻应力。前交叉韧带的选择性切断已显示，在屈膝状态下，韧带的前内侧束是紧张的，而伸膝状态下，韧带后外侧束的大部分是紧张的。    

　　 这就是我们所见的当AMB断裂时，屈膝900前抽屉试验阳性，而PLB断裂时屈膝300，lachman试验阳性。在膝关节伸直位时，前交叉韧带的前内和中间部与髁间窝顶(intercondylar shelf)直接接触，当膝关节在暴力下过伸时，破裂常发生于此韧带的中1／3。

　　（二）前交叉韧带的损伤机制

　　前交叉韧带的损伤伴有膝关节其他韧带的明显断裂是运动员最常见的主要膝关节损伤类型之一。其损伤机制通常是一种非接触性、减速的外翻和外旋损伤。单纯前交叉韧带破裂的常见机制是减速性内旋作用力及极度的过伸。原则上，有四种机制会造成前交叉韧带损伤。膝关节的外翻外旋暴力会损伤前交叉韧带的内侧部分和半月板。这种损伤可见于滑雪的滑橇被阻挡，膝关节外翻合并胫骨外旋时。第二种损伤机制是常见于手球或篮球比赛中的膝关节内翻内旋暴力。第三种损伤机制是在膝关节伸直时胫骨内旋暴力，这可能造成前交叉韧带冲击股骨内侧髁的前方而损伤到前者。近来有关于第四种损伤机制的描述，当滑雪者向后摔落用足着地承重时，会尽力通过股四头肌收缩来保持直立，这个动作和滑雪靴后侧一起将胫骨向前推，造成前交叉韧带的孤立性损伤。这种损伤也称作滑雪靴损伤。

　　（三）损伤的种类
     1、ACL实质部断裂：可分为部分断裂和完全断裂。部分断裂比完全断裂要少见。Dragan观察了一组66个急性ACL断裂的病人，发现完全断裂的占62%，部分断裂的为38%，其中16%剩余的是韧带组织的前内部分。
   2、ACL胫骨止点撕脱骨折
     1）胫骨髁间棘撕脱骨折：因为这种损伤也会引起前交叉韧带缺失的症状。所以有人把它看作ACL损伤中的一种特殊类型。Karola等报道了60个急性ACL断裂的病人，8.3%为胫骨髁间棘撕脱骨折。
      2)ACL股骨止点的撕脱骨折：这种损伤造成的结果与前者类似，也可作为ACL损伤的一种特殊类型。这种损伤方式极为少见。从Harukazu等的文献回顾中可知：在2002年之前，英文文献中报道的此种损伤一共只有3例，发病年龄在7-13岁之间。
（四）临床表现与诊断

　　1.病史和体检：首先病人有明显的外伤史，以运动伤损伤多见，常见于运动过程中的起跳落地时膝关节扭伤。其次是车祸伤，从移动物体上摔下，常合并膝关节多人带的损伤。

　　前交叉韧带损伤急性期症状：病人在运动时骤然减速的作扭转动作时，突然出现膝关节剧烈疼痛，听到膝关节内响亮的破裂声，有时会感到关节出现错动感，及由于韧带的损伤关节内出血而出现明显的关节肿胀和影响关节活动和行走。

　　前交叉韧带损伤慢性期的症状：急性期过后其典型的症状是膝关节不稳，在做急转或急停动作时出现膝关节错动感，甚至在日常生活中的一些动作如转身都会出现膝关节错动的感觉，频率逐渐增加。在跑步时有膝关节脱位的感觉。对于时间很长的前交叉韧带断裂，常继发内外侧半月板撕裂而出现关节别卡或者交锁的症状。继发关节退行性变或软骨损伤者有膝关节慢性疼痛。

　　前交叉韧带损伤体征：前抽屉试验，Lachman试验，轴移试验（pivot shift）试验阳性。

　　1．前抽屉试验（图）：

　　方法：屈膝90°，检查者坐于患者足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨前移的程度。分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。在内旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查前交叉韧带和外侧韧带结构；反之，在外旋位，主要检查前交叉韧带和内侧韧带结构；在中立位，主要检查前交叉韧带。胫骨内旋时，交叉韧带呈螺旋扭紧状态，胫骨外旋时，交叉韧带呈螺旋松解状态，因此，正常情况下，胫骨内旋幅度较外旋幅度小，行前抽屉试验时在内旋位胫骨前移的幅度小于外旋位。在不同胫骨旋转位置行前抽屉试验可以间接检查内外侧韧带结构的完整性。

　　前抽屉试验有三个缺点：

　　1. 对于急性损伤患者，由于疼痛、关节内血肿等原因，患者往往无法屈曲膝关节而不能进行该检查。

　　2.         在屈膝位进行前抽屉试验，由于半月板后角阻挡在股骨髁后部，常出现假阴性结果。

　　3.         由于半月板的阻挡和大腿的不完全固定，无法区别韧带的完全断裂、部分断裂和无韧带断裂的关节囊松弛。

　　2．Lachman试验（图）：

　　Lachman试验就是屈膝30°的前抽屉试验。检查时不仅要观察胫骨的前移程度，更重要的是观察前交叉韧带的终止点（硬性或软性）。Lachman试验的优点： 无论急性损伤或陈旧损伤均可检查；由于无半月板干扰，检查的阳性率提高；可以准确观察韧带的终止点。Lachman试验阳性伴有软性终止点，说明韧带完全断裂；Lachman试验阳性伴有硬性终止点，说明韧带部分损伤或单纯关节囊松弛；Lachman试验阴性则肯定伴有硬性终止点，说明韧带正常。

　　3．轴移试验（pivot shift）试验（图）：

　　方法：完全伸直膝关节，一手托起患侧足，另一手放在膝关节外侧同时施以外翻应力和屈曲手法，逐渐屈曲膝关节，在屈膝20°时可以感觉到外侧胫骨平台向前移动的弹响，继续屈曲膝关节，在接近40°时可以感觉到胫骨外侧平台复位的弹响，此为轴移试验阳性轴移试验是用来检查前交叉韧带受损情况。

　　轴移试验阳性可以分为四度：

　　一度――施加小腿内旋应力时轴移试验阳性，而小腿旋转中立位时阴性。

　　二度――小腿旋转中立位时轴移试验阳性，施加外旋应力时阴性。

　　三度――施加小腿外旋应力时轴移试验阳性。

　　四度――伴有明显外侧复合结构不稳时的轴移试验阳性。

　　一度阳性仅表明前交叉韧带松弛，二度以上阳性表明前交叉韧带断裂。

　　2.前交叉韧带损伤的影像学检查：

　　1.       常规膝关节正侧位X线片，排除膝关节骨折，评估已存在的关节退行性改变，记录下肢力线。

　　2.       CT加三位重建，从CT上可发现有无关节内骨折，有髁间窝狭窄。对手术中是否需要行髁间窝成型有帮助。

　　3.        MRI――对诊断ACL损伤最有帮助。

　　正常前交叉韧带MRI表现：在各种序列的冠状面、矢状面、横断面MRI图像上，前交叉韧带为一带状的低信号影。在附着点(主要是胫骨附着点)部的TI加权像上，可见有线样、条纹状的中等至高信号影所分隔，代表着脂肪和滑膜。

　　前交叉韧带损伤的MRI表现：前交叉韧带完全撕裂MRI直接征象：①前交叉韧带连续性中断；②前交叉韧带连续未见中断，但纤维扭曲，呈波浪状改变；⑧前交叉韧带内形成假瘤，在T1加权像上呈低信号，在T2加权像、质子像上呈高信号，并且见不到完整的纤维束；④在T2加权像上，前交叉韧带内呈弥漫性的高信号改变。

　　前交叉韧带完全撕裂的间接征象包括：①前交叉韧带和胫骨平台的夹角小于45°；②膝关节外侧部骨挫伤或骨软骨骨折，即外侧胫骨骨平台和股骨外侧髁的挫伤或骨软骨骨折；③后交叉韧带变得垂直；④胫骨前移大于7mm；⑤外侧半月板后移。

　　前交叉韧带部分撕裂的MRI表现：①韧带内的信号增高，在T1加权像、T2加权像、质子像上均见有信号增高改变，但仍然见到有连续性或者是完整的纤维束，②前交叉韧带变细；③在某个MRI序列中见到前交叉韧带撕裂的间接征象，而在另一个序列中看到完整的前交叉韧带（图）。

　　3.膝关节韧带检查仪（KT-1000，KT-2000）检查：用于测量膝关节前后向松弛度，与健侧对比，前后向松弛度差异＞5mm可初步诊断前交叉韧带损伤。

　　4.诊断性关节镜检查：

　　诊断性关节镜探查是必不可少的。用膝关节镜和探钩对关节内腔隙按一定的顺序进行观察，这样才能清楚了解所有关节内病变，避免遗漏。其顺序为：髌上囊、内侧间沟、外侧间沟、髌股关节面、内侧间室、后内侧间室、髁间窝、外侧间室、后外侧间室。

　　记录髌股关节和胫股关节关节软骨软化的情况，对半月板撕裂的情况进行评估。还有髁间窝骨赘形成、ACL与PCL之间的垂直碰撞以及外侧股骨髁软骨损伤的情况。ACL断裂的关节镜影像（图）

　　治疗  目的是恢复前交叉韧带的正常力学功能，维持膝关节的稳定性。对于前交叉韧带不完全断裂者和没有急性期不稳者可采用保守治疗，对于完全断裂者采用手术治疗，目前所有的手术治疗均是在关节镜下完成。

　　1.保守治疗：对于急性的膝关节前交叉韧带损伤，如果关节肿胀明显，疼痛，需要立即进行冰敷，膝关节支具制动。由于在急性期，关节的肿胀和疼痛，病人通常拒绝医生的检查。因而前抽屉试验，Lachman试验，轴移试验（pivot shift）试验常为阴性。在做X线和MRI检查后可观察3周后再进行膝前交叉韧带损伤的检查，判断是否需要行关节镜手术治疗。这样可避免漏诊前交叉韧带附着点撕脱骨折。保守治疗可以用于对体育运动要求很少的单纯前交叉韧带损伤的老年患者，它的目的是恢复大部分的日常活动，而无法满足剧烈运动的要求。 保守治疗则旨在康复。其过程包括两步：第一步是消除炎症反应、恢复关节活动度和肌肉控制力。可用冰敷来减轻疼痛和肿胀，活动关节和髌骨，同时进行肌肉力量训练以避免肌肉萎缩。第二步是强调N绳肌和股四头肌力量的训练，一旦患者恢复正常步态则进行开链和闭链的练习，从高频率低强度到低频率高强度。然后进行平衡训练和本体感觉训练。
　　保守治疗应使用功能性支具，它可以为前交叉韧带损伤的患者提供膝关节全方位的稳定，并允许一定范围内的活动。功能性支具的作用有二：一是提高本体感觉，二是避免再损伤。

　　2.前交叉韧带的修复：对与前交叉韧带附着点撕脱骨折可在关节镜下在骨块两侧打隧道通过穿钢丝或用爱惜帮5号缝线固定。也可用螺钉固定。对股骨端附着点撕脱骨折可用缝合锚技术固定（图）。

　　3.前交叉韧带断裂关节镜下韧带重建术：目前前交叉韧带断裂的经典的手术治疗方法是关节镜下前交叉韧带重建手术。可以使用自体的，异体肌腱和人工韧带替代断裂的前交叉韧带。自体韧带重建前交叉韧带有，自体移植肌腱：1/3骨-髌腱-骨，骨-股四头肌，N绳肌（半腱肌和股薄肌）。异体移植肌腱：：1/3骨-髌腱-骨，骨-股四头肌，N绳肌（半腱肌和股薄肌），胫前肌，胫后肌。人工肌腱目前有LARS韧带。自体肌腱移植移植物塑形快，但肌腱的直径难以控制，需要在其他部位取材，供区可能留有并发症。异体肌腱有组织相容性差，免疫排斥反应和传播疾病的可能。人工韧带还须长期观察。

　　其方法有单束单隧道（single band）和双束双隧道(double band)重建。Single band是前交叉韧带等长点的重建，即在膝关节屈伸过程中重建的韧带长度保持不变。Double band是基于前交叉韧带AMB和PLB的解剖点的重建，Double band重建有利于前交叉韧带断裂伴有膝关节旋转不稳者（图）。

　　固定的方法：股骨端有Endobutten，可吸收界面螺钉和韧带珠，横穿钉（Cross pin、Rigifix）。胫骨端有可吸收界面螺钉，门型钉，4.5mm皮质骨螺钉，Intrifix。也可用蛇牌的纽扣钢板（图）。

　　手术适应症：对于前交叉韧带完全断裂、合并半月板或其它韧带损伤、参加高运动水平的体育运动、年轻患者应当考虑进行手术治疗。绝大多数研究显示：不论是对儿童还是成年人，保守治疗会导致再损伤、半月板损伤和增加骨关节炎的发生。虽然ACL重建的手术效果仍不能像人们期望的那样满意，但绝大多数的医生认为：如果想继续参加高危险性的运动，或者伴有其它的损伤，比如半月板损伤、其它韧带损伤、软骨损伤、以及明显的前向不稳，最好还是采用手术治疗。对于前交叉韧带急性损伤手术时机的选择，医生建议关节积液消失、关节活动度和股四头肌力恢复后即可手术。

　　术后康复：术后第1天可以开始进行直腿抬高等功能锻炼，同时开始练习膝关节被动屈伸活动，4周以前膝关节屈曲尽量控制在500以内。4周在0°～90°范围内活动，6～8周恢复至正常。手术后要佩戴支具８周进行保护，患肢在支具保护下可以部分负重。12周恢复正常行走后可以开始进行固定自行车、下肢肌肉力量恢复锻炼。术后半年后可深蹬，可以恢复简单的体育运动，手术后8个月可以开始进行慢跑锻炼，术后一年基本可以恢复正常的体育活动。

　　二 后交叉韧带损伤

　　膝关节后交叉韧带((Posterior Cruciate ligament PCL)是保持膝关节稳定的另一重要结构，其断裂后将会引起膝关节后向不稳及旋转不稳，并导致一系列膝关节的继发损伤，甚至可引起膝关节严重的骨性关节炎而行关节置换。只有10-22%后交叉韧带的损伤是单独存在的，二大部分合并有其他结构的损伤，如ACL、半月板等。其从骨端的撕脱比前交叉韧带多，有16%-22%从中段撕裂。Schulz等报道，交通事故(45%)和运动损伤(40%)为最常见的PCL损伤原因。随着对PCL解剖、重要生物学特征及生理作用、伤后自然转归及对膝关节功能的影响，重建替代物的选择与重建韧带生物学转归研究的深入，对PCL损伤的认识有了新的发展，其临床诊断和治疗水平有明显的提高。

　　（一）PCL功能解剖与生理功能

　　PCL起自胫骨髁间嵴后方非关节面的区域，朝股骨内髁向前内上方成70 - 800，通过前交叉韧带的内侧斜行止于股骨内髁的外侧面，平均长38mm，宽13mm，又可分为前外侧束及后内侧两束。两束在膝关节运动中交替发挥后向及旋转稳定作用，前外侧束在屈曲位时紧张，后内侧束在伸膝位紧张（图）。

　　Covey根据纤维在股骨附着的位置和形态，将后交叉韧带分为四束，即前、中、后斜、后纵四束，认为这四束并不是相互独立的，而是一个统一的功能整体。PCL是膝关节最强的韧带，强度是前交叉韧带的2倍。Prietto等研究了年龄匹配的尸体标本后，报告后交叉韧带的最大断裂应力与前交叉韧带没有明显不同。后交叉韧带的最大断裂应力是1 627±491 N，前交叉韧带为1 725±660N，后交叉韧带更为垂直，并且是膝关节产生旋转运动的轴，它似乎在膝关节伸展终末股骨内旋过程中，引导“旋进终止锁定”机制。当失去后交叉韧带时，后抽屉试验的移位增加，而前抽屉征不变；膝关节伸直状态下，旋转的稳定性不变，但在屈曲状态下则发生变化。由于股骨的附着点更接近于膝关节的旋转轴，移植物在股骨上位置的改变对等长性有较大影响。在股骨附着部较大的区域内，每个纤维附着部位之间的距离对位置的变化很敏感，但在胫骨附着部位对变化并不敏感。

　　PCL作为膝关节主要的稳定结构，在整个膝关节活动中起着运动轴心的作用。其主要作用为限制胫骨后稳，保证膝关节的后向稳定作用。同时可以限制胫骨过伸，并有一定程度的限制小腿内旋、内收、外展的作用。正常情况下，PCL完整，膝关节不会出现不稳。如果PCL断裂，膝关节失去以PCL为轴的旋转作用，除出现膝关节后向不稳外，亦可出现后侧旋转不稳。

　　（二）后叉韧带的损伤机制

　　PCL的损伤机制归纳为两点：(l)前后位损伤：屈膝时胫骨近端受到直接向后的暴力是常见的损伤机制，多属单纯性损伤。此机制下PCL撕裂有70%发生在胫骨端，15%在股骨端，l5%发生于韧带中部；(2)过伸位损伤：PCL大部分纤维在伸直位紧张，膝关节过伸常导致PCL是孤立性损伤，特别是当着力点在胫骨上端前方既有过伸也有后移之力。（3）严重的外翻损伤：随着内侧副韧带和ACL的断裂，PCL也随之断裂，常见部位在股骨附着处分离或撕脱（图）。

　　（三）后交叉韧带损伤的种类

　　1.PCL实质部断裂：可分为部分断裂和完全断裂。

　　2.PCL胫骨止点撕脱骨折。撕脱骨块可不分离和分离。

　　3.PCL股骨止点的撕脱骨折。通常股骨骨块分离。

　　（四）临床表现与诊断

　　    PCL损伤主要表现为膝关节功能性后向不稳及向侧方旋转不稳，以及由于膝关节不稳所继发膝关节内结构损害而引起的症状。膝关节早期不稳可以在伤后不久很快就出现，是由于膝关节失去韧带后向稳定作用所致。膝关节后期不稳可以在伤后较长时间内出现，是由于膝关节失去后向稳定结构，膝关节周围肌肉韧带的稳定作用失代偿共同所致。

　　临床诊断：

　　1、病史：均有膝关节损伤史，多见运动损伤和挡板伤。

　　后交叉韧带损伤急性期症状：伤后出现N窝部的疼痛，肿胀和渗血。损伤严重可出现关节腔积血，膝关节活动受限。

　　后交叉韧带损伤慢性期症状：膝关节后向不稳定而影响关节运动功能。由于出现膝关节不稳继发膝关节内结构损害的表现和关节交锁。

　　2．体征：出现股四头肌萎缩，软骨损伤和半月板损伤的体征。对PCL断裂诊断有意义的检查：

　　（1）后抽屉试验阳性:方法基本同前抽屉试验，只是双手将小腿近段向后推移。也有内外旋和中立位三种体位，意义同前。后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠方法。但在合并有前交叉韧带断裂，有时可出现判断失误。根据后移量增加的程度分为3级。1级胫骨后移量小于5mm，2级后移量在5-10mm之间，3级后移量超过10mm。若后交叉韧带复合韧带损伤时，则胫骨后移量通常在12-15mm以上（图）。

　　（2）胫骨后移征（Sag sign）：胫骨因重力作用而下沉，致使胫骨上端明显凹陷，胫骨结节较健侧明显低下（图）。

　　3．影像学检查：

　　1）常规膝关节正侧位X线片：对带有部分骨质从起点或止点撕脱损伤极具诊断价值，而对其他类型损伤无直接诊断意义。膝关节后抽屉侧位X光片可见胫骨明显后移（图）。

　　2）CT加三位重建，从CT上可发现有无关节内骨折，对胫骨止点撕脱骨折有无移位，是否需要手术有指导意义。

　　3）.后交叉韧带的MRI检查： PCL正常信号改变，增粗，断裂迂曲或消失等改变。

　　（1）正常后交叉韧带MRI表现：在各种序列的冠状面、横断面和矢状面中，后交叉韧带均为低信号；在横断面，其截面逐渐变细；在矢状面，后交叉韧带为凸面向后的弓形，边缘光滑。5mm层厚的矢状面，可在1-2个连续的图像上显示其整个长度，当膝关节屈曲时原来呈弓形的后交叉韧带可变成一条直线。

　　（2） 后交叉韧带损伤的MRI表现：

　　后交叉韧带完全撕裂的征象：①后交叉韧带连续性中断，残余的交叉韧带回缩扭曲：②不能显示后交叉韧带的所有部分，多见于陈旧性损伤：③后交叉韧带在T1加权像、T2加权像上呈不规则的高信号，其内层的后缘互相融合的纤维条索。

　　后交叉韧带部分撕裂的征象：无上述完全撕裂的表现，但后交叉韧带内有信号异常改变，或MRI图像上后交叉韧带部分纤维连续性中断而其余部分纤维完整（图）。

　　4）膝关节镜检查：可以明确检查、诊断PCL损伤情况，镜下可表现为损伤的PCL张力明显减弱或吸收消失。急性损伤时可发现断端（图）。

　　治疗 PCL损伤是否手术要根据PCL损伤的程度，有无其他结构的损伤及患者的年龄和职业综合判断。有症状的后交叉韧带缺陷膝关节，手术的目的是重建后交叉韧带作为对抗胫骨后移的基本静力性限制结构的主要功能。

　　1．保守治疗

　　大多数研究表明I°或Ⅱ°损伤用非手术处理效果很好，至少短期内如此。这些报告提示非手术处理只出现轻微短期功能性不稳定，而且功能常与客观稳定性相一致。尽管非手术治疗的报告令人鼓舞，但很清楚并非所有单纯的膝关节后交叉韧带撕裂均预后良好。最新的长期研究显示膝关节的功能随着时间增加而趋于变坏，大部分患者最终出现不同程度的功能障碍。非手术治疗的常用标准是：胫骨旋转中立位后抽屉征小于10mm(Ⅱ级)(胫骨在股骨上内旋时后抽屉征移位减小)；异常旋转松弛度小于5°(特别是在屈膝30°位胫骨的异常外旋，说明后外侧不稳定)；没有明显的内翻一外翻异常松弛(不伴有明显的其他韧带损伤)。非手术治疗的病人应密切随诊观察是否出现退变症状和功能减退。   

　　2．手术治疗：带有明显胫骨附着处骨块撕脱的后交叉韧带松弛患者，建议手术固定。对于伴有明显的其他韧带撕裂的后交叉韧带损伤(包括膝关节脱位)，需行后交叉韧带重建。

　　1）后交叉韧带急性撕裂的修复

　　单纯的后交叉韧带撕裂在急性期可能极难确诊，除非病人在麻醉下接受检查或进行关节镜检查，或存在从后部胫骨止点撕脱的一个骨块，并在X线片上可以看到。MRI对于后交叉韧带撕裂的诊断比对前交叉韧带撕裂的诊断更可靠。

　　后交叉韧带损伤并胫骨撕脱骨折：临床上表现为单纯急性后交叉韧带破裂，应予修复。方法有：关节镜下或经N窝入路撕脱骨块两旁穿钢丝或爱惜帮5号线内固定、关节镜下4.5mm空心螺钉内固定、借助关节镜的经N窝入路可吸收螺钉或缝合锚技术内固定。

　　后交叉韧带股骨端撕脱：可用关节镜下缝合锚技术固定。也可以用爱惜帮5号线穿撕脱的韧带进行固定，但疗效不一定可靠。

　　2）后交叉韧带重建：

　　（1）适应症：单独的后交叉韧带断裂，Ⅲ级不稳应考虑重建，尤其是急性损伤。在复合型不稳形式（包括内侧和外侧）或者膝关节脱位，最好在急性期手术治疗修复和重建所有必要的韧带缺陷。在后交叉韧带完全断裂复合其他韧带损伤的膝关节，胫骨后脱位很难避免，周围撕裂的关节囊结构很难恢复到正常的解剖位置，尤其是后外侧角。这些原本可以在急性期修复的结构，如果到了慢性关节不稳时期就需要重建。

　　（2）手术方法：后交叉韧带单束重建，后交叉韧带双束重建和胫骨Inlay技术重建后交叉韧带。至于移植物和固定物的选择见前交叉韧带重建。

　　①后交叉韧带的单束重建主要重建前外侧束，是一种功能重建。目的是恢复膝关节的稳定，而非完全恢复PCL的生理解剖。但有学者在探讨PCL的等长重建。是在膝关节活动中移植物保持不变。

　　②后交叉韧带双束重建是同时重建前外侧束和后内侧束。是一种基于PCL正常解剖重建，更接近PCL的解剖和生物力学。

　　③胫骨Inlay技术重建后交叉韧带是基于避免“杀手转弯”（killer turn），将移植物的胫骨侧直接固定在骨槽内的inlay技术，而放弃胫骨隧道技术。它是关节镜和开放手术的结合。移植物要选用带骨块的韧带。

　　术后康复：

　　单独后交叉韧带重建后的康复原则是恢复功能开始于减小愈合的移植物的压力和避免胫骨后移或者保护对抗重力和限制腿后肌的活动。随着这些过程的改善，以保护性方式恢复膝关节的活动度，股四头肌的恢复很有必要。患者必须手术前咨询手术的预期和限制。术者、患者、和物理治疗者以及患者父母甚至包括运动教练，应该认识到后交叉韧带重建的完全康复比前交叉韧带重建更慢，恢复运动也更晚。下面的康复指导是基于Pittsburgh大学设计的实验记录。

　　第一期 术后第一月，包括第一周伸直位使用支具和柱拐负重为第一期。此期开始辅助被动活动度练习，谨慎维持腿部前方的力量。避免导致胫骨后移的练习。股四头肌和髋关节连同小腿一起练习。开始冷敷并维持整个康复期。

　　第二期 持续贯穿至手术后第三个月。8周后解除支具，开始离床活动训练改善所有活动。随着股四头肌控制和步态恢复正常，停用拐杖。努力获得全伸或更大屈曲的活动度，开始早期加强练习，减少腿后肌活动，包括固定自行车和爬楼梯器具练习。但是增加腿后肌的柔韧性。

　　第三期 持续到手术后第九个月。活动度已经恢复，完全屈曲偶尔会迟至手术后第五个月。随着功能性强化的改善和持续关注股四头肌，开始治疗性锻炼和本体感觉训练。第四期持续到直到患者恢复想要的活动。专门的运动训练在三期结束、四期开始前。使力量和耐久性达到最大，和患者回顾保持计划。