一、定义  (definition)

　　在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。发病率：1：5000～1：80000. 产妇死亡率：80%以上宜兴市人民医院妇产科杨慧云

　　二、原因  (etiology)

　　羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。

　　n    胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤

　　n    宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩

　　n    子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术

　　n    羊膜腔穿刺、大月份钳刮

　　好发因素：高龄产妇、多产妇、过强宫缩、急产

　　诱因：胎膜早破、羊膜腔压力过高、宫腔操作、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术

　　三、病理生理（Pathophysiology )

　　羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化

　　n    肺动脉高压

　　n    过敏性休克

　　n    弥散性血管内凝血（DIC）

　　n    急性肾功能衰竭

　　1.肺动脉高压，急性呼吸循环衰竭:

　　羊水中有形成分→肺血管血栓形成→释放化学介质→肺血管痉挛→肺动脉高压→右心衰竭→左心衰竭

　　2.急性DIC:

　　激活凝血系统：羊水中有形物质激活血小板，凝血活素, 激活外源性凝血系统→DIC                                      

　　激活纤溶系统：羊水中纤溶激活酶→纤维蛋白降解→FDP增加→血液不凝

　　3.多脏器损伤:

　　两个或以上重要器官发生功能衰竭，称为多系统器官功能衰竭（MSOF）。

　　单一器官系统衰竭持续>1天，病死率40%;

　　两个器官系统衰竭持续>1天，病死率60%;

　　三个器官系统衰竭持续>1天，病死率98%.

　　四、临床表现  (Clinical manifestation)

　　发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎

　　儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强。

　　前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、胸闷气急等。

　　典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。

　　     1.心肺功能衰竭和过敏性休克

　　     2.DIC引起的出血

　　     3.急性肾功衰竭

　　五、诊断  (diagnosis)

　　n    临床表现：病史、不明原因的休克

　　n    辅助检查：

　　1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血

　　2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。

　　3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量↓、心肌劳损

　　4.DIC检查：

　　5.尸检：

　　怀疑 AFE时的实验室检查

　　非特异性：血常规、凝血功能，包括 FDP, fibrinogen

　　 动脉血气分析、胸部 x-ray、心电图、超声心动图检查

　　特异性：宫颈组织学检查、血浆 tryptase、血浆 sialyl Tn antigen、zinc coproporphyrin、血液涂片检查 (if PA catheter in situ)

　　1.凝血障碍检查

　　1)试管法凝血实验：静脉血5ml置于15 ml试管内，正常情况下6分钟内凝固，稳定在24小时内溶解；若6分钟不凝固或凝固后1小时内有溶解，或凝血块只占全血的1/2以下者，为凝血功能障碍。

　　凝血时间<6< span="">分钟→纤维蛋白原含量   正常        

　　凝血时间>6分钟→纤维蛋白原含量在1.0―1.5g/L 

　　凝血时间>30分钟以上→纤维蛋白原含量<1g/L

　　n    2) DIC筛选试验：

　　n    红细胞形态及血小板计数→≤10万

　　n    凝血酶原时间→≥15秒

　　n    纤维蛋白原定量→<1.5 g/L

　　n    )纤溶试验：

　　n    凝血酶时间：延长

　　n    优球蛋白溶解时间：缩短

　　n    鱼精蛋白副凝试验（plasma

　　protamine paracoagulation，3P）：阳性

　　预防：人工破膜时不得剥膜.严格掌握剖宫产指征.合理使用催产素.中期妊娠钳刮：破膜→羊水流尽→钳刮

　　处理的目标

　　n    恢复心肺功能

　　       - 保持收缩压>90 mmHg.

　　       - 尿量 > 25 ml/hr

　　       - 动脉 pO2 >60 mmHg.

　　n    恢复子宫张力

　　n    纠正凝血功能障碍

　　n    临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊

　　n    主要原则：改善低氧血症、抗过敏、抗休克、防治DIC

　　防治肾功能衰竭、预防感染

　　改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。

　　2.解除肺动脉高压：

　　 （1）罂粟硷：首选，30～90mg+10%～25%葡萄糖液20ml iv

　　 （2）阿托品：1mg＋5%GS 10ml、iv，每15～30分钟一次

　　 （3）氨茶硷：250mg＋25%GS 20ml 缓慢iv

　　 （4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS 100ml iv/drip

　　              以0.3mg/min滴数为佳

　　抗过敏

　　n    时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素

　　n    原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏

　　方法：1.氢化考的松：首选药物，剂量为500-1000mg。200mg静脉缓推，其余静脉滴注。

　　2.地塞米松20 mg静脉缓注，使激活的凝血因子不能及时清除而加重DIC，所以在应用肝素治疗DIC的基础上使用为妥。

　　抗休克

　　n    补充血容量；低分子右旋糖酐、新鲜血、平衡液。根据中心静脉压指导输液

　　n    调整血管紧张度：

　　1.多巴胺 10～20mg＋10%GS 250ml iv/drip,20滴/min

　　2.间羟胺 20～80mg ＋10%GS 250～500ml

　　           iv/drip,20～30滴/min

　　纠正心衰：

　　1.西地兰 0.2～0.4mg加在10%GS 20ML缓慢静注,必要时4～6小时再给1次。

　　 2.速尿40mg静脉注射，消除肺水肿，同时减轻心脏负荷。

　　3.营养心肌药

　　纠正酸中毒：首先5%NB 250ml 静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测。

　　防治DIC

　　抗凝药物： “尽早使用，小剂量”或“不用”。羊水栓

　　塞一旦确立,尽早使用肝素, 以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。首次应用25～50mg＋0.9%NS 100ml 静滴，1小时内滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS 200ml静滴，用试管法作凝血时间测定,维持凝血时间15 ～25分钟左右。

　　抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基已酸4 ～6g＋

　　5%GS 100ml静滴，15～30分钟内滴完，维持每小时1克。

　　补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、血小板悬液，鲜冻干血浆等。

　　防治肾功能衰竭

　　n    时间：在血容量补足的情况下，出现少尿（<400ml/24hrs，<17ml/hr）

　　n    药物：1.20%甘露醇 250ml，静滴（10ml/min）

　　2. 速尿 20～40mg＋25%GS 20ml iv

　　预防感染

　　n    应用肾毒性小的广谱抗生素

　　产科处理

　　n    羊水栓塞发生在胎儿娩出前，应积极抢救，待病情稳定，迅速结束分娩、剖宫产，保留子宫，宫腔填塞纱布以防产后出血。如宫缩不佳，行子宫切除。

　　n    宫口开全，先露棘下应助产。

　　n    难以控制的大出血，子宫切除，防止羊水继续进入，解除胎盘剥离面出血。

　　n    中期妊娠钳刮术发生羊水栓塞应停止手术进行抢救。

　　分娩以后宫缩剂的应用：有争论，有人认为会促使更多的羊水成分进入血循环，但多数人主张使用宫缩剂