羊水栓塞引起右半结肠坏死1例

　　郑州市中心医院普外科  李学民  郑州大学附属郑州中心医院肝胆胰外科李学民

　　病人39岁，12天前因G2P2L2，39＋6周妊娠在某县医院阴道生产，助产过程中突然病人神志不清，呼吸不规律，烦躁不安，血压下降至80/60mmHg。立即快速输液、输血、应用呼吸兴奋剂等，血压逐渐回升，病情略稳定后急症手术，术中见子宫破裂、胎儿已死亡，膀胱破裂。行子宫次全切除，膀胱修补、造瘘术。术后阴道仍流出大量不凝血，腹腔引流血性液较多，全身情况恶化，意识障碍和休克症状不改善。遂带气管插管辅助人工呼吸转入当地市医院ICU室抢救，予以大量输血、补液、应用纤维蛋白原、血小板等，病情稍稳定。术后第3天，并发急性呼吸窘迫综合症（ARDS），应用呼吸机终末正压给氧等综合措施，病情渐好转，术后7天，病人神志清醒，呼吸恢复并趋于稳定，但体温不升，腹胀，未诉明显腹痛。自术后第9天，原腹腔引流管引出大量粪便样物，外科会诊疑“肠瘘”，予以负压吸引及对症处理，效差转入我院。体检：T37.5℃,P110次/分，R20次/分，BP98/60mmHg，重度贫血貌，神清，心未见异常，两肺呼吸音粗造，有散在水泡音，腹部膨隆，肝脾未触及，下腹部横行切口痕，膀胱造瘘管通畅，引流尿液尚清，右下腹引流管通畅，有粪便样液体及气体自管腔及周围流出，双侧腰部皮肤水肿，全腹压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。辅助检查：血WBC9.6×109/L，中性粒细胞0.96，可见核左移，RBC2.41×1012/L,HGB68g/L,HCT22.6%,PLT90×109/L。PT14.6s,TT10.4s,APTT57.2s,Fbg180mg/dl。胸片见两肺纹理粗造右上肺有片状阴影。腹部平片见肠管扩张，有多个气液平面及大量游离气体。入院诊断：产后羊水栓塞，DIC,ARDS，粪性腹膜炎。急症剖腹探查，见腹腔肠管水肿，大量粪样液体吸出约3900ml,升结肠、结肠肝区、回肠末段约20CM全部坏死液化，粪便外溢，所属系膜血管血栓闭塞。行右半结肠切除、回肠造瘘术。手术顺利，术后积极补液、抗炎、TPN支持治疗等，恢复尚好，术后23天治愈出院。

　　体会：产科发生羊水栓塞并不少见，同时并发肠坏死者比较罕见。本例在助产过程中突然出现神志不清，呼吸困难，血压下降等为典型的羊水栓塞表现，首次手术中及其以后的一系列表现支持肺栓塞、DIC、ARDS等的诊断。二次手术发现升结肠及回肠系膜血管栓塞导致升结肠及回肠末段坏死，分析可能原因为，⑴、在羊水栓塞致肺栓塞的同时，发生升结肠血管栓塞；⑵、羊水栓塞时内脏血管发生痉挛，结肠血管痉挛，DIC期形成血栓；⑶、抢救羊水栓塞时大量应用止血剂致结肠血管血栓形成；⑷、妊娠期孕妇血液呈高凝状态，可发生肠血管栓塞。一般情况下，肠系膜血管栓塞发生早期剧烈腹痛、呕吐、腹泻，腹部体征轻微，肠管坏死时方才出现腹胀、腹膜刺激征等，因此不易早期诊断，误诊率高。本例发生在DIC及ARDS期，被原发病掩盖更难诊断，直到腹腔引流出粪样液体还被认为“肠瘘”发生。本例经验与教训：⑴、加强孕期保健，积极处理妊娠期并发症，积极纠正血液高凝状态；⑵、正确掌握阴道分娩与剖宫产的适应症，阴道分娩时适度助产以防止子宫破裂、膀胱破裂、羊水栓塞等并发症；⑶、在处理羊水栓塞的同时，如出现严重的腹膜炎，腹腔引流出血脓性液体或肠内容物时，应想到肠系膜血管栓塞的可能，及时作相关检查，明确诊断时及时剖腹。