胆脂瘤型中耳炎软性外耳道后壁重建24例疗效分析

                张浩亮    于锋   王瑞娴广州市第十二人民医院耳鼻喉科张浩亮

           (广州市耳鼻咽喉头颈外科医院    510620)

[摘要]  目的：探讨胆脂瘤型中耳炎手术中必须去除外耳道后壁时以软性后壁作为替代的手术适应症和疗效。方法：回顾性分析91例患者的手术方法及随访3~12个月的效果，根据病变轻重及范围，选择开放式乳突根治术、完璧式乳突根治术、乳突根治术后软性外耳道后壁重建术3种术式，进行干耳率、并发症、听力提高3种指标的比较。结果：软性外耳道后壁重建术组干耳率（91.7%）介于开放式乳突根治术（97.5%）和完璧式乳突根治术（88.9%）之间，听力提高与完璧式乳突根治术组比较无差异。结论：软性外耳道后壁重建术为开放式乳突根治术和完璧式乳突根治术的中间术式，能同时满足尽量清除病变和提高听力2项要求。

［关键词］软性  后壁  干耳率 

        Soft concha canal wall reconstruction 24 cases of cholesteatoma

ZHANG hao-liang   YU feng  Wang rui-xian(Guang Zhou Otorhinolaryngol Head Neck Surg hospital)

Abstract Objective: Surgery of cholesteatoma when the canal wall must be remove as an soft wall substitute with indications and efficacy.朗读

显示对应的拉丁字符的拼音

Methods: A retrospective analysis of 91 patients in the surgical methods and follow-up 3 to 12 months of results, according to disease severity and extent of choice open radical surgery, complete bi-style radical mastoidectomy, soft ear canal after mastoidectomy posterior wall of the 3 kinds of surgical reconstruction,for dry ear rate,complications,raise 3 kinds of indicators hearing more. Results: The canal wall reconstruction group soft dry ear rate (91.7%) between up-type radical mastoidectomy (97.5%) and complete bi-style radical mastoidectomy (88.9%), with hearing improvement and complete bi-type papilla no difference between radical surgery group. Conclusion: The soft canal wall reconstruction as open radical surgery and complete bi-style radical mastoidectomy in the middle of surgical procedures, to try to remove the lesion and meet two requirements to improve hearing.

乳突根治术于1898年由Johannes Mueller首创，是将乳突、鼓窦、上鼓室、鼓室、咽鼓管内的病变完全清除，并使这一整体空腔与外耳道完全相通，其目的是获得干耳，但术后听力一般在60db左右。近年来保留骨性外耳道后壁并开放面隐窝的完壁式乳突根治术较为盛行，但由于引流不畅而干耳率下降。本院采取以上两者的中间术式，病例资料报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料  

从2003年3月~2010年9月间，根据脓液性状、鼓膜穿孔情况及颞骨CT拟诊胆脂瘤型中耳炎，而且病变范围均超出上鼓室，累及鼓窦或后鼓室及乳突腔，共91例，年龄6～67岁，其中男48例，女43例，气道语言频率平均听力55.3±9.7db，气骨道差28.5±9.7db，按手术方法分为3组，其中软性壁组24耳，乳突根治组40耳，保留完整外耳道后壁组亦即完璧式乳突根治术27例。

1.2 手术方法

软性后壁组是在乳突根治术的基础上，完整磨断鼓窦入口外侧的骨桥，完全去除骨性外耳道后壁，保留外耳道后壁皮肤的完整性，然后分成以下2种方法：①单瓣法：制作带蒂耳后肌骨膜瓣，其蒂部位于乳突尖前上部，此肌骨膜瓣填补缺损的外耳道壁，其末端皮瓣平整填入鼓膜上皮层与纤维层之间，修补好鼓膜穿孔的缺损。②双瓣法：分别制作上肌骨膜瓣及下肌骨膜瓣，上肌骨膜瓣的蒂位于耳后颞线处的颞肌筋膜，其远端游离，仅用于修补鼓膜穿孔，下肌骨膜瓣的蒂位于乳突尖前上部，远端向前上转移填补缺损的外耳道后壁。无论单瓣法或双瓣法均需保留术中无病变的骨粉，并以此骨粉填压于软性外耳道后壁肌骨膜瓣的后方，以作加固。外耳道后壁重建后，形成一较大乳突空腔，可予以带蒂的肌骨膜、结缔组织、颞肌等结构或者自体骨片、软骨片、生物陶瓷填充，结束手术。

1.3 疗效评定

    分别于术后3、6、12个月检查鼓膜及作纯音测听，听力判定标准以语言频率平均气导听力值计算，取成功随访最后一次听力值。⑴干耳情况：①术后一直干耳、②偶有流脓经抗生素治疗后持续干耳、③不能干耳；⑵鼓膜及解剖结构：①鼓膜完整及符合生理解剖结构、②鼓膜炎症内陷粘连、③鼓膜穿孔流脓及内陷囊袋形成；⑶听力提高：详见附表1

1.4 统计学处理

采用spss10.0统计软件进行统计学处理。软性壁组、乳突根治组、硬性后壁组三者听力两两比较应用方差不齐的配对t检验。

2 结果

2.1 干耳情况比较：

术后随访3~12个月不等，91例成功随访，眩晕1例，耳鸣5例，无面瘫等其他并发症，软性壁组干耳率91.7%(22/24)，1例鼓膜穿孔有肉芽生长，1例鼓膜内陷；乳突根治组干耳率97.5%(39/40)，1例流脓；完璧式乳突根治术组干耳率88.9%(24/27)，2例鼓膜穿孔流脓，1例鼓膜上方穿孔并内陷囊袋。

2.2 3种手术方法听力提高情况比较（见附表1）

附表1：术后比术前听力提高程度比较

组别                   手术耳        语言频率听力平均提高（dB）

                                ――――――――――――――――――

                                 500Hz         1000Hz        2000Hz

㈠软性壁组              24     14.3±5.7      12.2±5.6      11.7±4.1

㈡乳突根治组            40      5.2±2.8       3.6±2.5      3.5±1.7

㈢完璧式乳突根治术组    27     16.3±6.7      15.5±6.1      12.7±5.3

注：统计学处理：组㈠与组㈡比较P＜0.01，组㈡与组㈢比较P＜0.01，组㈠与组㈢比较P＞0.05。

2.3 术后3个月移植物成活情况比较（见下表），单位：例数

组别          前上缝隙      中央再穿     完整     总计

软性壁组          3             1          20       24

完壁式组          3             2          22       27

3 讨论

中耳乳突手术分为开放式和闭合式两种，其代表术式分别为乳突根治术和联合进路鼓室成形术，前者是公认能干耳，但听力重建大打折扣，后者能同时满足干耳和听力提高两大要求，但干耳率只有62%~85%[1~2]。因此必须选择合理的术式，病变同时侵犯上鼓室、面隐窝、后鼓室等多个部位的胆脂瘤型中耳炎，常需断“骨桥”开放上鼓室外侧壁及外耳道后壁以彻底清除病变，外耳道后壁缺如使听力有所损失，一期重建外耳道后壁必须满足两个要求：⑴病变完全清除干净，否则导致不干耳。⑵咽鼓管通畅，否则中耳或乳突腔内陷囊袋于术后继续形成。

乳突根治术固然保险，但是，由于术后形成较大的乳突-外耳道腔和较浅的小鼓室，造成以下不利因素：①乳突腔定期形成痂皮需终身清理，以防胆脂瘤复发或感染，②粘膜生长的速度明显快于上皮，因此暴露的乳突腔没有上皮覆盖，上皮覆盖乳突腔需要约3个月，期间容易生长肉芽。③外耳道固有频率改变导致其传音功能下降，④小鼓室听力重建后新鼓室小而浅，影响听力恢复，

相比单纯的开放式乳突根治术，开放式乳突根治术后重建软性外耳道后壁并听力重建有以下优点：①乳突腔无需上皮化，干耳时间短，②保持了外耳道固有频率，有利于传音，③重建听力形成的筋膜有带蒂肌骨膜远端压迫固定，能形成接近正常深浅的鼓室，④进行外耳道重建可减少直接感染的机会，使病人可以不带耳塞正常洗澡、游泳。

相比完璧式乳突根治术，开放式乳突根治术后重建软性外耳道后壁并听力重建有以下优点：①术中可断“骨桥”而达到开放上鼓室外侧壁以及磨低面神经脊暴露后鼓室清除病变的目的，后鼓室和面神经隐窝都达到充分开放，而完璧式乳突根治术中面神经隐窝却是华山一条路。②耳后肌骨膜瓣作为骨性外耳道后壁的替代品，有先清除病变后修复的理念，因此克服了为了保留结构而留下病变的隐患。③耳后肌骨膜瓣后方以20×10×10mm骨粉作支撑，有建筑中水泥的作用，其硬化后可防止内陷囊袋的形成。

但重建软性外耳道后壁也有以下缺点：①软性外耳道后壁由外耳道后壁皮肤、耳后肌骨膜瓣、骨粉3层组成，如果支撑力不足，在乳突腔负压长期存在的情况下，内陷囊袋有可能术后复发，因此还有羟基磷灰石【3】、自体材料包括软骨、骨片[4]、脱钙的骨皮质【5】、带蒂肌肉筋膜瓣等。②相比完璧式乳突根治术的大鼓室成型术，由于大鼓室的6个壁不完整，只能作小鼓室成型术，听力重建打一定折扣，③自体骨粉容易混入胆脂瘤上皮，而且采集量有限。

重建软性外耳道后壁后乳突遗留一大空腔，不处理，单靠血块和机化组织自行填充有较多弊端，有时咽鼓管不通，鼓室和乳突腔形成负压，使鼓膜或软性外耳道后壁形成内陷囊袋，容易继发胆脂瘤。尽量使用带蒂组织或骨片软骨片，以免填充物萎缩而不能达到预期效果。

当然，开放术式从干耳原则来讲是最安全的，但永久扼杀了重建外耳道后壁的机会，不可能极大限度提高听力，对于一些特殊患者，例如等待招工体检、征兵体检的年轻人，因招聘原因主观上不同意开放术式。对于医生方面，如果确保病变能完全清除，并且咽鼓管通畅，可作完璧式手术。

               参考文献

1  朱富高，张秋贵，于海玲，等，胆脂瘤型和骨疡型中耳炎Ⅰ期鼓室成型术的疗效观察，临床耳鼻咽喉科杂志，2004,18（9）：547-548.

2  孙燕，董俊华，赵守琴.68例儿童胆脂瘤中耳炎临床分析.耳鼻咽喉-头颈外科，2002，9（4）：197-198.

3  Roberson JB Jr, Mason TP , stidham KR ,Matoid obliteration: autogenous cranial bone pate reconstuction[J],Otolneutrotol,2003,24(2):132-140.

4  Bagot Arc M,Daculsi G , Ernam N, Biphasic Cermics and fibrin.sealant for gone reconstruction in ear surgery [J] ,Ann Otol Rhinol laryngol,2004,113(9):711-720.

5  Leatherman BD, Dornhoffer JL,The use of demineralized bone matrix for mastoid cavity obliteration[J].Otol Neurotol 2004,25(1):22-26.