子宫内膜异位症是怎么回事？北京大学第一医院妇科周应芳

　　正常情况下，子宫内膜在子宫腔内。如果发现子宫内膜在子宫以外的其他地方生长发育，就叫做子宫内膜异位症。它常见于卵巢和盆腔腹膜等处，外观多呈紫蓝色或暗红色的结节，为其他妇科病所没有。这些长错位置的子宫内膜同子宫里的内膜一样，在月经期间也会出血，脱落，但由于排不出来，血蓄积在局部，日积月累，就形成含血的囊肿。长在卵巢上的异位症经常形成这种囊肿，因为囊肿里的出血日子久了变的像巧克力糊一样，所以，有人美其名曰“巧克力囊肿"。实际上，和食用的巧克力完全是两码事儿。 子宫内膜还可以在子宫本身的肌肉里生长，以往称为“内在性子宫内膜异位症”，现在称为子宫肌腺病。

　　早在1860年，国外就有异位症的记载。但直到本世纪20年代后，才受到妇科医生的普遍重视。现在，异位症已成为全球常见妇女病，估计妇女人群中患病率高10%C15%。

　　错位的子宫内膜从哪里来?

　　异位症比较奇怪，它是良性病，但却具有类似恶性肿瘤的一些行为。比如，它能向周围的组织器官浸润生长，并干扰它们的正常功能，更可以像癌症那样，跑到远离子宫的部位，如肺、肢体、皮肤和肚脐等地方生长。为什么子宫内膜会到子宫以外的地方生长发育?是子宫里的内膜移动过去的，还是这些地方的细胞自己变的?70多年来，人们对此做了大量研究，提出的假说不下10多种。

　　摇身一变：人体的组织并不是一成不变的。当受到一些刺激时，一些细胞可以变成另一种细胞，这一现象医学上称之为“化生”。国外著名病理学权威迈尔早就认为，若妇女来月经时有血进入腹腔，月经血可刺激卵巢表面的细胞，使它们变成子宫内膜，即可引起异位症。虽然这一假说尚无足够的证据，但这种可能性无疑是存在的。

　　顺水漂流：像癌症那样，子宫内膜也可以进入子宫的血液和淋巴液漂流到远离子宫的部位，比如肺、鼻子、肢体和肚脐等，引起这些地方的异位症。然而，这些异位症均罕见，因此，这种假说只能说明这些少见部位异位症的发病原因。

　　月经播种：正常妇女每个月要来1次月经。月经实际上是子宫内膜坏死、脱落伴出血所形成的。桑普森医生最早发现，生殖器官有畸形或梗阻以至月经期经血流出不畅的妇女，在较小的年龄即可以得严重的异位症。因此他提出了“经血逆流子宫内膜种植”假说，认为妇女月经期时，月经血若通过子宫两侧的输卵管流向盆腔，经血中的子宫内膜就会播种到卵巢、腹膜等处，从而发生异位症。大量研究证明，月经血中确实有活的子宫内膜细胞。含有活子宫内膜细胞的月经血，也确实能通过输卵管流到盆腔，其中的内膜细胞也确实能存活下来。若条件合适，它们在此安家落户衍息繁殖，逐步发展壮大，就形成了子宫内膜异位症。和前面提到的假说相比，人们认为种植假说引起异位症的可能性最大。

　　然而，近年来发现妇女月经期经血流向腹腔的现象很常见，可达70%～90%左右。为什么只有15%的妇女得异位症呢？人们推测可能还有其他原因，现举例如下：

　　卵巢内分泌功能：异位症患者以30岁～40岁最多见。这也是妇女卵巢功能最旺盛的时期，而尚未来月经的小女孩得异位症者罕见。年轻时得异位症的妇女，绝经后异位症会逐渐消退。这些均说明，卵巢的内分泌功能和异位症的发生有密切关系。

　　免疫因素：国内外研究均发现，异位症患者常有免疫功能异常和免疫平衡失调。因此猜想有免疫功能异常的妇女比较容易得异位症。

　　卵巢排卵异常：正常妇女每月排卵一次。排卵时卵泡破裂后卵子进入腹腔，含高浓度雌激素的卵泡液，可以阻止进入腹腔的子宫内膜细胞的生长发育。研究发现，不少异位症患者缺乏排卵这个过程，当然也不会有卵泡液流入腹腔，所以有利于进入腹腔的子宫内膜细胞的生长。久而久之，就可能发生异位症。

　　遗传因素：国外和我们的研究都发现，异位症患者的直系亲属也容易得异位症。而且一旦得病，往往比较严重。我们报道过一家3姐妹都得了异位症。现在还发现, 异位症发病还可能与基因变异有关。

　　子宫内压力升高：假如月经期宫内压力较高，经血顺输卵管流进腹腔的量势必增多。这样进入腹腔的子宫内膜细胞将增多，得异位症的机会自然也增加。能引起宫内压的情况有宫颈狭窄、生殖道畸形或梗阻，以及子宫强烈收缩（痛经）等。我们也发现这些患者确实容易得子宫内膜异位症。

　　总之，异位症的发病原因较为复杂，很可能有许多因素共同参与，不好以单一理由来解释。

　　为什么异位症越来越常见？

　　得异位症的妇女越来越多，原因也是多方面的。首先，近年来人们对异位症的认识有了很大的提高。比如对痛经、下腹痛、盆腔小包块和不孕症等，过去，医生常认为是盆腔炎等，而现在，医生首先想到的是异位症。警惕性一高，发现异位症的机会也就多了。另外，现在国内广泛开展了妇科腹腔镜检查及手术，大大提高了盆腔疾病诊断的准确性。经过腹腔镜检查，人们发现原以为是盆腔炎、卵巢小肿瘤或原因不明的不孕症，其实不少是异位症。至于异位症在妇女人群中是不是真的多了，目前还不太清楚。虽然一般认为异位症发病率明显升高，但这都是在医院妇科住院患者中统计出来的，并不能代表妇女人群中的实际发病情况。国内不少人认为异位症发病率升高和人工流产普遍应用有关，但是我们和协和医院的流行病学调查资料却不支持这个假设。

　　异位症有那些表现？

　　疼痛是异位症的主要症状之一。有痛经者约占70％。年轻妇女可以有痛经，一般以月经第一天最重，以后很快好转。随着年龄增长疼痛程度逐渐减轻，婚后或生孩子后一般痛经消失。如果原来没有痛经，几年后或生孩子后才开始出现，或者原来有痛经，以后越来约重，生孩子后也不见好转，都可能是得了异位症。异位症的痛经还有一个很大特点，就是越疼越厉害，不少人为此去看病。此外，原来痛经的妇女，如果痛经的时间发生了变化，比如，原来是月经第1－2天，现在整个月经期都痛，有的提前几天就开始痛，月经干净了肚子还在痛，都要想到异位症。“巧克力囊肿”还容易在月经期及其前后破裂，造成突发性下腹痛，有时容易误诊为阑尾炎而到外科去做手术。

　　此外，约1/3的患者诉说性交时小腹痛，有的十分厉害，因而惧怕同房。还有1/3的妇女经常感到一侧或双侧下腹痛，可能和“巧克力囊肿"或者盆腔粘连有关。异位症的典型的症状还有肛门坠痛，刺痛或抽痛，轻者只是来月经时有，重者平时总有。少数患者疼痛还向大腿或外阴部放射。异位症还有一个奇怪现象，就是肚子痛的程度和疾病的严重程度没有明显关系。我们碰到过比儿头还大的“巧克力囊肿"，患者没有腹痛。而有些人只是子宫后方长了一些异位症结节，却疼得不能忍受。

　　不孕是异位症的另一主要症状。 约1/3 -1/2的患者不孕。不怀孕的妇女中大约1/3－1/2有子宫内膜异位症。

　　月经异常 。可有经量增多，经期延长及经前淋漓出血等，和卵巢功能障碍或并发疾病有关。宫颈或阴道的异位症可引起异常出血，甚至大量出血。

　　少数患者有经期发热，多见于有卵巢巧克力囊肿的患者，盆腔粘连较广泛。

　　妇科检查子宫常为后位，后壁峡部、宫骶韧带或后陷凹可触及有明显触痛的硬节。若子宫侧后方可触及活动差的包块，提示合并有卵巢巧克力囊肿。

　　怎样知道自己得了异位症？

　　医生通过询问病史和做妇科检查会得出个初步诊断。还会通过下面的辅助检查来进一步明确异位症的诊断。

　　超声检查 子宫后陷凹可见不规则结节反射，有时可有少量腹水。典型的卵巢巧克力囊肿表现为在子宫后方或侧方，包膜粗糙，内为密集细小强光点反射或不规则反射。

　　血CA125测定  轻度患者血CA125多阴性，中重度患者血CA125多为阳性，对已诊断的异位症患者，定期测定血CA125可用于疗效观察。

　　腹腔镜检查 是异位症诊断的最佳方法。结合活检，腹腔镜诊断率可达100%。典型腹膜病变为煤渣样斑块或暗红色小泡，周围有蜘蛛样挛缩疤痕。近年发现，异位病灶也可表现为红色火焰状、白色水泡状、息肉状和腹膜缺损或凹陷等。卵巢巧克力囊肿（见下图）可通过穿刺抽液而诊断，破裂后流出或稀或稠类似巧克力样的液体（见下图）。但后腹膜，尤其是子宫颈周围直肠附近的病变腹腔镜也许看不到（可以摸到）。

　　在显微镜下观察，卵巢巧克力囊肿可分为两型，Ⅰ型（原发性）子宫内膜异位囊肿较少见，直径1～2cm 大小，含深褐色液体，囊壁均有异位子宫内膜组织，是真正的子宫内膜异位囊肿。Ⅱ型（继发性）子宫内膜异位囊肿临床最常见，直径3cm以上，它是卵巢功能性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿与子宫内膜异位病灶共同形成的，根据内膜异位结节与囊肿的关系又分为ⅡA、ⅡB 和ⅡC3种亚型（见图示）。

　　异位症怎么治疗？

　　治疗方法主要分期待疗法、手术治疗和药物治疗，根据患者的年龄、病情的轻重和有没有生育要求等综合考虑。治疗方法因人而异。近年来，越来越多的专家认为对异位症要象对待癌症一样，早期发现，早期治疗。异位症的治疗以手术治疗为主，药物治疗作为重要的辅助治疗。

　　一、期待疗法  

　　无明显不适，仅是查体时发现盆腔有可疑内异症结节者可每3～6个月复查一次。接近绝经的患者可等待观察，绝经后疼痛症状将消失，异位病灶也会逐步萎缩甚至消失。年轻、疼痛不重、有生育要求者建议尽早怀孕，妊娠及哺乳期闭经对内异症具有抑制作用，可看作为异位症的自然疗法。

　　二. 手术治疗

　　仍然是当今的主要治疗方法。主要适合于病情较重如卵巢有较大的巧克力囊肿、盆腔粘连严重、合并有子宫疾病如子宫肌瘤及子宫腺肌症者，或疼痛严重药物治疗无效者。手术方式有三种。

　　1. 保守性手术  只切除内膜异位病灶，保留卵巢和子宫，因而保留了生育功能。适用于年轻，想保存生育机能者。术后疼痛大多消失或明显减轻，约50-60%能怀孕。但疼痛复发率较高，需再做手术的可能性为10%左右。

　　2. 半根治性手术 切除异位病灶的同时切除子宫，保留部分卵巢，可根治痛经，术后较少复发。很少需要再次手术。但切除子宫即不能生育，所以适用于已生育、年龄在35岁以上、疼痛顽固或同时伴有子宫病变者。

　　3. 根治性手术 即切除双侧卵巢，同时常切除子宫。可根治子宫内膜异位症。适用于年龄较大而且不想再生孩子的妇女。

　　国内外研究表明，腹腔镜手术(详细见后文)是治疗异位症最好的方法。近年来，国内外广泛开展腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症。开腹手术能做的腹腔镜手术几乎都能完成。巧克力囊肿虽常有一些粘连，很适合腹腔镜手术剥离（见下方示意图）和止血。因为巧克力囊肿粘连而害怕腹腔镜手术，一般是手术医生技术尚不够熟练和经验不足的表现，在这种情况下不要贸然去试着手术，因为容易出现手术并发症比如出血、感染和损伤周围脏器等。腹腔镜手术具有创伤小、恢复快和术后盆腔粘连少等优点，术后疼痛缓解率及妊娠率可达到开腹手术的效果，深受患者好评。

　　当然，手术治疗也有不足之处，比如手术有风险、有并发症；手术切除的是明显的看得见的异位病灶，微小的看不到的病灶自然切不掉；手术不能防止异位症复发；手术还可能增加盆腔粘连（主要指开腹手术），影响怀孕。