本病多发生在25～40岁妇女。子宫内膜异位症诊断时主要表现为痛经，呈渐进性加重，应高度怀疑为子宫内膜异位症。患者常伴有不孕、月经过多及性交痛。妇科检查时子宫略胀大，子宫骶韧带或子宫颈后壁有痛性、硬性结节、卵巢出现良性包块，可考虑为子宫内膜异位症。直肠、膀胱周期性出血、月经期排便疼痛，首选应考虑直肠、膀胱的子宫内膜异位症，必要时可做膀胱镜或直肠镜检查，有溃疡时还应取组织做病理检查。子宫内膜细胞可以异位到身体很多部位并产生相应的临床症状，以下为几种常见部位的子宫内膜异位症。湖北省妇幼保健院妇科郎雁

　　一、类型

　　1、卵巢内膜异位症及内膜样囊肿（也称卵巢巧克力囊肿）：卵巢内膜异位症是盆腔内膜异位症中最多见的一种，可占80%左右。卵巢内异症在卵巢表面有灰红色，综色、或蓝红色的小点或小囊肿。囊肿仅数毫米大小，易形成冰冻样盆腔、粘连严重, 内膜样囊肿，称为卵巢巧克力囊肿。特点是手术后易复发。往往在经B超及妇科内诊检查可以发现巧克力囊肿，该囊肿内容物很像巧克力颜色粘液，病理可以证实该病，且手术后易复发。该类型病人痛经一般不是很剧烈，有小腹周期性不适或轻度痛经，但多伴发不孕不育。未婚女性也可发生该病。
2、子宫肌层的子宫内膜异位症：子宫肌层的内异症是指子宫肌层存在着子宫内膜组织，并伴有不同程度的肌层平滑肌细胞肥大和增生，称为子宫腺肌症。该病好发于经过宫腔手术后的病例。子宫体是弥漫均匀增大，以后壁为多见，妇检时可触及增大的子宫，质硬粘连、触痛明显，子宫腺肌症可引起痛经或剧烈的痛经及不孕症。

　　3 、子宫直肠陷窝及阴道直肠隔内膜异位症：子宫直肠陷窝是盆腔内膜异位的常见部位，常累及两侧骶骨韧带引起经期肛门坠痛、腰骶部痛、性交痛、不孕或早期流产、重者可引起便血。阴道内诊可发现该病。
4、子宫表面内膜异位症：多发生在子宫下段后壁及骶骨韧带处，在后壁可与直肠紧粘，在前壁的可与膀胱粘连，严重时直肠及膀胱在子宫的底部互相粘连。该类型病例均有较重程度的痛经及经期肛门坠痛、性交痛和不孕、难免性流产、经期尿频、尿急、尿痛甚至尿血。

　　5、盆腔腹膜子宫内膜异位症：该型病人一般临床症状很严重，如痛经不孕，但经B超影像学及妇科阴道检查不易发现病变部位而难以确诊。只有做腹腔镜检查才可以观察到盆腔腹膜内膜异位病灶，多呈小泡状及血瘀状病损，病理可以证实该病。所以，凡痛经比较严重而又不易确诊的患者应高度怀疑是否患有盆腔腹膜子宫内膜异位症。
6、输卵管子宫内膜异位症：输卵管表面严重粘连，常导致输卵管的严重扭曲造成输卵管阻塞。
7、外阴、阴道、宫颈子宫内膜异位症：外阴内膜异位症病灶常常发生在会阴撕裂处会阴切开的疤痕处及前庭大腺切除的伤口处。用手按压时可触到疼痛的小结节，它可随月经周期改变，经前期及行经期增大，月经后缩小。经期时局部疼痛明显。阴道内膜异位症发生在阴道撕裂，会阴切开手术及子宫全切术后阴道顶部疤痕处。病人常有性交困难及性交后出血的病史。宫颈子宫内膜异位症：宫颈活检、宫颈电灼、激光、修补宫颈撕裂、分段诊刮等，病灶常呈圆形，略有突起。
8、腹部手术疤痕子宫内膜异位症：腹部疤痕处内异症并不少见，常发生在宫腔手术后，例如：剖宫产、剖宫取胎及肌瘤剥出术等。严重时病灶可突出皮肤表面，呈紫兰色包块，有明显触痛、术后易复发。
9、脐部内膜异位症：脐部内异症表现为脐部蓝色小结节，月经时增大疼痛，并可溃破。
10、淋巴结内膜异位症：淋巴结内异症实际发生率较报道为多，大部分是由于生殖器官肿瘤作盆腔淋巴结切除时所发现的。
11、膀胱及输尿管内异症：膀胱内异症多见于它的表面，常在膀胱腹膜反折处，是盆腔内异症的一部分。可引起月经期尿频、尿急、尿痛、甚至血尿或形成输尿管积水及肾盂积水。

　　12、其他部位的内膜异位症：胃肠道内异症多见于乙状结肠及直肠，阑尾内异症常产生急性阑尾炎症状，有少数文献报道，内异症还可以在肺、心包膜、脑膜、大腿、及手臂等处。腹壁疤痕有周期性硬结疼痛，病史中有子宫腹壁悬吊术、剖腹产或剖宫手术者，则诊断亦可确立。可疑病例经孕激素类药物治疗有效者亦可诊断。凡形成局部肿块接近体表者尽可能取组织切取或穿刺针取作病理检查，可以确诊。

　　二、内异症的发病机制
1.发病机制尚未完全明了，以Sampson经血倒流种植、体腔上皮化生以及诱导学说为主导理论。
2.子宫内膜在宫腔外需经粘附、浸袭和血管形成的过程，在种植、生长后发病，在位内膜的特 质可能起决定作用。
3.异位内膜完成上述过程中，机体全身及局部免疫状态和功能，激素、细胞因子和酶等均起决定作用。
4.内异症有家族聚集性。
5.外界环境污染（如二恶英，Dioxin）可能有一定影响

　　三、临床表现及辅助检查方法
1、疼痛：70%~80%有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行，包括①痛：典型者为继 发性，并渐进性加重；②非经期腹痛：慢性盆腔痛（Chronic Pelvic Pain, CPP）；③性交痛以及排便 疼痛等；④卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。
2、不孕：约50%的患者合并不孕。
3、月经异常。
4、盆腔包块。
5、特殊部位异位症：各种症状常有周期性变化，可合并盆腔内异症的临床表现。例如⑴消化道 内异症：大便次数增多或便秘、便血、排便痛等症状。⑵泌尿道内异症：尿频、尿痛、血尿及腰痛， 甚至造成泌尿系统梗阻及肾功能障碍。⑶呼吸道内异症：经期咳血及气胸。⑷瘢痕内异症包括①腹 壁：剖宫产等手术后切口瘢痕处结节，经期增大，疼痛加重；②会阴：会阴切口或伤口瘢痕结节，经期增大，疼痛加重。
6、妇科检查：典型病历子宫常为后位、活动度差；宫骶韧带、直肠子宫陷凹或后穹窿触痛结节； 可同时存在附件囊性不活动包块。
7、血癌胚抗原125（CA125）检查：CA125水平多为轻中度升高。
8、影像学检查：超声扫描主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义。典型的超声影像为附件区无回声 包块，内有强光点。磁共振成像（MRI）对卵巢内膜异位囊肿、盆腔外内异症以及深部侵润病变的诊断 和评估有意义。
9、其他：必要时可行其他辅助检查，如静脉肾盂造影（IVP）、膀胱镜、结肠镜等。
四、诊断
1.疼痛（痛经、慢性盆腔痛、性交痛等）、不孕、盆腔检查、影像学检查以及血清CA125检测 等都是重要的临床诊断指标。
2.腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，但难 以全部经病理证实。
3.特殊部位：依照症状及相应的检查。
五、治疗
    治疗的目的是：减灭和消除病灶，缓解并解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。治疗时 主要应考虑的因素为：年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿。治 疗措施要规范化与个体化。对盆腔疼痛、不孕以及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗的方法可分为：手 术治疗、药物治疗、介入治疗、以及辅助生育治疗等。
1.手术治疗
●手术目的：去除病灶；恢复解剖。术式分为保守性手术、半根治手术以及根治手术。
（以下略），腹腔镜手术是目前手术治疗的首选。
2.药物治疗
治疗目的：抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。 选择原则：①应用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；②尚无标准化方案；③ 各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物治疗时要考虑药物的副作用。④还要考虑患 者的意愿以及经济能力。
可供选择的药物主要分为：口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。子宫腺肌病（Adenomyosis of the uterus）
    子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成 弥漫病变或者局限性病变，亦可形成子宫腺肌瘤（Adenomyoma）。
1.病因不清，主要有子宫内膜侵入学说，其他包括血管淋巴管散、上皮化生以及激素影响等。

　　 2.临床表现：①痛经：半数以上患者有继发性痛经，渐进性加重；②月经异常：月经过多、经期延长及不规则出血；③不孕；④子宫增大，多为均匀性增大，呈球形，也可为突起不平，质硬。

　　 3.诊断：根据症状、盆腔检查及以下辅助检查可作出初步诊断：①超声扫描显示子宫增大，基层增厚，后壁更明显,内膜线前移。病变部位为等回声或者回声增强，期间可见点状低回声，病灶与周 围无明显界限。② MRI示子宫内存在界限不清、信号强度低的病灶，T2加强影像可有高信号强度的 病灶，内膜与肌层结合区变宽，大于12m m。③血清CA125水平多数可升高。④病理检查是诊断的 金标准。

　　4.治疗：①期待治疗：无症状、无生育要求者可接受观察。②手术治疗是主要的治疗方法，其 中子宫切除是根治性手术。年轻需要保留生育功能者，可进行病灶切除或者子宫楔形切除，也可辅助 LUNA、PSN或者子宫动脉阻断术。无生育要求伴月经量增多者，可进行子宫内膜去除术。③药物 治疗：同内异症。④介入治疗（DSA）。⑤不孕患者可先用GnRH-a治疗3~6个月后，再行助孕治疗； 病变局部或者子宫腺肌瘤者，可手术+GnRH-a 治疗后，再行助孕治疗。