脑卒中是神经系统的常见病、多发病，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，严重危害着人类的生命健康，是中老年人致死和致残的主要疾病之一。据统计，在存活的脑血管病患者中，约有四分之三不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占 40%。严重的影响了患者的生活质量。脑血管病的康复是从医学的角度，通过康复医生、护士、康复治疗师、心理医师、医学社会工作者等共同工作，应用主动性地再训练和矫形支具等康复措施，使患者更好地利用个人和环境的资源，最大程度地减轻残疾的影响。康复不仅能使患者得到最大程度的功能恢复，而且能够降低脑血管病的死亡率，缩短住院时间，减少医疗费用，并促进患者积极参与社会生活，提高其生活质量。河南中医学院第一附属医院康复中心华东
一、概  述
（一）定义
脑卒中（stroke）,又称脑血管意外 （CVA ）(cerebral  vascular  accident), 是一组急性脑血管疾病。 由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障碍，持续时间超过24小时或死亡。主要分为缺血性卒中和出血性卒中。
（二）流行病学
脑血管病是导致人类死亡的三大疾病之一，在全球范围内，每年使460万人死亡，其中1/3在工业化国家，其余发生在发展中国家，患病和死亡主要在65岁以上的人群。日本是脑卒中发病率、死亡率最高的国家之一，脑血管病死亡率一直居死因之首。我国也是脑卒中死亡率高发地区，据估计居民现患脑血管病600万，每年新发生脑血管病130万人、死亡近100万人，在幸存者中约3/4的人留下偏瘫等后遗症状，部分病人丧失劳动能力和生活能力。据估算，全国每年新发脑卒中约200万人；每年死于脑血管病约150万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万。预计脑血管病近期在我国还会继续上升，造成的危害也将日趋严重。所以进一步加大防治力度，尽快降低卒中的发病率和死亡率，已成为当前一项刻不容缓的重要任务。
(三）病理生理
脑血管意外后由于局部脑血供障碍和脑组织受压，病灶中心出现水肿、变性、坏死，小病灶出现瘢痕机化和多个不规则的小腔隙，大病灶可以发展为囊腔，坏死部位局灶小血管发生破裂出血会加重病情。出血的血块会逐渐被吸收，病灶中心周围有一个低密度区域称为“半暗带”，它是由于局部脑组织水肿所致，该部位脑细胞结构尚保持完整，只是细胞电活动消失，及时治疗其功能可以恢复。
(四) 临床特征
脑卒中从病理上可分为出血性卒中和缺血性卒中，因病变的部位性质不同，可出现不同的临床表现。偏瘫则是脑卒中最常见的功能障碍。脑卒中后的功能障碍主要表现为：
1．失去肢体正常功能  脑卒中使高级中枢神经元受损，下运动神经元失去控制，反射活动活跃，患者的肢体不能完成在一定体位下单个关节的分离运动和协调运动，而出现多种形式的运动障碍。
（1）联合反应：联合反应是指偏瘫时，即使患侧肢体不能做任何随意运动，但当健侧上下肢紧张性随意收缩时，其兴奋可波及到患侧而引起患侧上下肢发生肌肉紧张产生相似的运动。（2）协同运动：协同运动是指偏瘫患者期望完成某项活动时不能做单关节的分离运动，只有多关节同时活动时才能将动作完成。
2. 反射亢进  脑损伤后，高级与低级中枢之间的相互调节、制约受损，损伤平面以下的各级中枢失去了上一级中枢的控制，正常反射活动丧失，原始的、异常的反射活动被释放，夸张地出现，引起反射性肌张力异常，表现为平衡反射、调整反射能力减弱，出现病理反射、脊髓反射、肌紧张反射(姿势反射)亢进，造成躯体整体和局部平衡功能的失调，影响了正常功能活动的进行。
3. 肌张力异常  当脑血管病发生在某些特定部位如皮质、内囊时，皮质对运动的下行抑制作用丧失，而脑干脊髓束是完整的，它对运动的下行易化性指令可能异常活跃，导致脊髓反射亢进，肌张力异常增高而出现肌痉挛。此外脊髓颈段横断性损伤时，下运动神经元对外周刺激的敏感性增高也可引起。
4．协调运动障碍  高级中枢对低级中枢控制的失灵，损伤平面以下的反射异常，肌张力过高，肢体各肌群之间失去了相互协调，正常的精细、协调、分离运动被粗大的共同运动或痉挛所取代，一般上肢较下肢重，远端比近端重，精细动作比粗大动作受影响明显，运动协调障碍在动作的初始和终止时最明显，尽管偏瘫侧肢体有肌肉收缩活动，像出现用力屈肘、握拳等动作，但这些动作是屈肌共同运动中伴随着痉挛出现而产生的，不能协调进行复杂的精细动作，无法随意恢复到原先的伸展位。
5．平衡功能异常  平衡功能的产生需要有功能完整的深感觉及前庭、小脑和锥体外系等的参与，由各种反射活动、外周本体感觉和视觉调整以及肌群间的相互协作才能完成。
6．感觉障碍  感觉是其他高级心理活动的基础，它是对客观事物个别属性的反映，如颜色、质地、形状等，这些个别属性整合起来构成事物的整体形象──知觉。感觉器官由感受器、神经通路、大脑皮层感觉中枢构成。这些组成部分中任一部位发生病变时，都会出现感觉障碍（disturbances of sensation）。
7．认知障碍  认知是机体认识和获取知识的智能加工过程，涉及学习、记忆、语言、思维、精神、情感等一系列随意、心理和社会行为。认知障碍（cognitive disorder）指与上述学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现异常，从而引起严重学习、记忆障碍（1earning and memory impairment），同时伴有失语（aphasia）或失用（apraxia）或失认（agnosia）或失行（disturbance in executive functioning）等改变的病理过程。
8. 语言障碍  语言障碍是由脑损伤后引起的语言和作为语言基础的认知过程的障碍。语言障碍患者的语言障碍粗略分为理解及表达两个方面。因为交流可透过语言或者文字进行，所以受到影响的能力包括语言表达、语言理解、书写及阅读等几个方面。
二、康复评定
（一） 急性期脑损伤严重程度的评定
1．格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS） 格拉斯哥昏迷量表(GCS)用以确定患者有无昏迷及昏迷严重程度。GCS分数≤8分为昏迷状态，是重度脑损伤，9-12分为中度损伤，13-15为轻度损伤。
2．脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分 我国第四届脑血管学术会议推荐应用脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（MESSS）来评定脑卒中损伤程度。该评分标准
简单、实用、可靠易于操作，是脑卒中最基本的功能评定方法之一。它的最高分是45分，最低分是0分，轻型是0～15分，中型是16～30分，重型是31～45分。
表2-1神经功能缺损程度评分标准（MESSS）
 
评价内容                          得分 评价内容                     得分   
意识（最大刺激、最佳反应）
1. 提问：①年龄；②现在是几月份。
相差2岁或1个月都算正确
都正确                          0             
一项正确                        1
都不正确进行以下检查
2. 两项指3. 令：握拳、伸掌；睁眼、
闭眼，可示范
均完成                          3
完成一项                        4
均不能完成，进行以下检查
4. 强烈局部刺激健侧肢体
定向退让                        6                              
定向肢体回缩                    7
肢体伸直                        8
无反应                          9
水平凝视功能
正常
侧方凝视功能受限
眼球侧方凝视
面瘫
正常                            0
轻瘫，可动                      1
全瘫                            2
语言                             0
正常                             0
交谈有一定困难，需借助表情
动作表达；或流利但不易听懂，     2         
错语多
可简单交流，但复述困难，语言     5         
多迂回，有命名障碍
词不达意                         6                            
上肢肌力          Ⅴ度正常                        0
Ⅳ度不能抵抗外力                1
Ⅲ度抬臂高于肩                  2                       
Ⅲ度平肩或以下                  3
Ⅱ度上肢与躯干夹角〉450         4
Ⅰ度上肢与躯干《450             5
0                               6
手肌力
Ⅴ度正常                         0  
Ⅳ度不能紧握拳                   1       
Ⅲ度握空拳，能伸开               2
Ⅲ度能屈指，不能伸               3
Ⅱ度能屈指，不能及掌             4
Ⅰ度指微动                       5
0                                6
下肢肌力
Ⅴ度正常                          0
Ⅳ度不能抵抗外力                  1
Ⅲ度抬腿450以上，踝或趾           2
可动
Ⅲ度抬腿450左右，踝或趾           3
不能动
Ⅱ度抬腿离床不足450                4
Ⅰ度水平移动，不能太高             5
0                                  6
步行能力
正常行走                            0
独立行走5m以上，跛行               1
独立行走，需拐杖                    2
他人扶持下可以行走                  3
能自己站立，不能走                  4
坐不需支持，但不能站立              5
卧床                                6 
（二）运动功能评定
对于有中枢神经系统损伤所造成的肢体功能障碍比较实用的评定方法主要有Brunnstrom偏瘫功能评价法、Fugl-Meyer法、上田敏法。其中 Fugl-Meyer法在感觉运动功能和平衡功能方面信度和效度较好,其缺点是在评定过于复杂和费时；上田敏法对于上、下肢、手指运动功能评定简易、快速但使用较局限,而Brunnstrom偏瘫功能评价法在临床中以其简便易于操作而应用广泛应用。
1．Brunnstrom偏瘫功能评价法  Brunnstrom将脑血管意外后肢体偏瘫恢复过程结合肌力肌张力变化情况分为6个阶段进行评定(见表2-2）。
表2-2 Brunnstrom偏瘫功能恢复过程六阶段及功能评定标准表
 
阶段 上肢 手 下肢   
Ⅰ 无随意运动 无随意运动 无随意运动   
Ⅱ 开始出现痉挛，肢体协同动作或一些成分开始作为联合反应而出现 能开始粗的抓握，有最小限度的屈指动作。 出现痉挛，有最小限度的随意运动。   
Ⅲ 痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动。 能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展，有时候可由反射引起。 ①随意引起共同运动或其成分。②坐位和立位时，髋、膝、踝关节可屈曲。   
Ⅳ 痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的动作：①手能置于腰后部旋转；②上肢前屈90°（肘关节伸展位）；③屈肘90°前臂能旋前旋后 拇指能侧方抓握及带动松开，手指能部分随意的、小范围的伸展 开始脱离共同运动的动作：①坐位，足跟触地，踝关节能背屈。②坐位，足跟触地，屈膝大于90°时可将足部向后滑动   
Ⅴ 痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动的动作；①上肢外展90°（肘关节伸展位，前臂旋前）；②上肢前平举及上举过头（肘关节伸展位）；伸直肩前屈30度;90°前臂旋前和旋后；③肘关节伸展位，前臂能旋前旋后 ①用手掌抓握，能握圆柱状及球形物，但不熟练。②能随意全指伸开，但范围大小不等 从共同运动到分离运动的动作；①立位、髋关节伸展位能屈膝。②立位、膝关节伸直位，足稍向前踏出，踝关节能背屈   
Ⅵ 痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常 ①能进行各种抓握；②全范围的伸指；③可进行单个指活动，但比健侧稍差 协调运动大致正常，①立位，伸膝情况下髋关节能外展超过骨盆上提的范围。②坐位，髋关节可交替地内、外旋，并伴有踝关节内、外翻 

　　2．简化Fugl-Meyer评定法  Fugl-Meyer评定法是由Fugl-Meyer等在Brunnstrom评定法的基础上制定的综合躯体功能的定量评定法，其内容包括上肢、下肢、平衡、四肢感觉功能和关节活动度的评测，科学性较强，因而在有关科研中多采用此法。而简化Fugl-Meyer评定法是一种只评定上、下肢运动功能的简化评定形式，具有省时简便的优点。简化Fugl-Meyer运动功能评定中各单项评分充分完成为2分，不能完成为0分，部分完成为1分。其中上肢33项，下肢17项，上、下肢满分为100分。可以根据最后的评分对脑卒中患者的运动障碍严重程度进行评定。
3．上田敏偏瘫功能评价法  日本上田敏等认为，Brunnstrom评定法从完全偏瘫至完全恢复仅分为6级是不够的。因此，他在Brunnstrom评定法的基础上，将偏瘫功能评定分为12级，并进行了肢位、姿势、检查种类和检查动作的标准化判定，此方法叫上田敏偏瘫功能评定法。也是一种半定量的方法。
4．运动功能评定量表  运动功能评定量表（motor assessment scale,MAS）是由澳大利亚的Carr等人于1985年提出的，由8个不同的运动功能项目和一个有关全身肌张力项目组成。每一项评定记分为0～6分，检测内容有：仰卧位翻至侧卧位、侧卧位至床边坐、坐位平衡、坐位至站位、行走、上肢功能、手的运动和手的精细活动等。
5．Rivermead运动指数 (RMI)   运动指数 (RMI)是由英国Rivermead康复中心1991年编制的、专门用于评估运动功能的方法。该方法针对性强，简单、实用、易于掌握，但相对较粗，共有15项评测内容和2个功能等级 (0～1分)，能独立完成规定的运动得1分，不能完成则为0分。
6．改良Ashworth肌张力分级评定法  主要用于上运动神经元损伤肌张力增高的评定，通过被动活动关节来了解受累肌肉的张力情况。
（三）日常生活活动能力评定
1．日常生活活动能力测定的内容   日常生活活动能力测定的内容较多，主要测定以下几个大方面：
（1） 床上活动  包括在床上的体位变换、移动和坐姿平衡。
（2）轮椅活动  包括乘坐轮椅及对轮椅的掌握。
（3）自理活动 包括盥洗、修饰、穿衣、进食。
（4）阅读和书写。
（5）电灯、电话的使用。
（6）钱币的使用。
（7）行走：　包括辅助器的使用及室外内、外行走；辅助器的使用。
（8）上、下楼梯。
（9）交通工具的使用 ：乘公共汽车或小汽车
2．日常生活活动能力评定方法 应用改良的Barthel指数判断患者能力丧失的程度、Katz指数、功能独立性量表（FIM）。
（四）其他功能障碍的评定
其他的评定还包括感觉功能评定、语言评定、认知功能评定、心理评定、生存质量的评定、并发症的评定等，根据病人的症状选择相应的评定方法。

　　脑卒中并发症的康复
脑卒中的并发症直接影响到脑卒中后各种功能的恢复，这些并发症主要有：废用综合征  、误用综合征、肩部的各种并发症、直立性低血压、深静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染、骨质疏松和骨折、痉挛和关节挛缩、压疮等。其中痉挛和关节挛缩、骨质疏松和骨折、压疮可参见相关章节。
（一）废用综合征   
废用综合征是指长期卧床不活动，或活动量不足及各种刺激减少的患者，由于全身或局部的生理功能衰退，而出现关节挛缩、肺部感染、褥疮、深静脉血栓、便秘、肌肉萎缩、肺功能下降、体位性低血压、智力减退等一系列征候群。大多数废用综合征的表现可以通过积极的康复训练得到预防。对“废用状态”比较明显的患者，应酌情进行被动关节活动训练，增大萎缩肌肉容积的处理；针对骨质疏松的处理，提高心肺功能的处理，增加神经肌肉反应性的处理（如利用保护性反应、姿势反应、平衡反应、多种感觉刺激、适当的手法治疗等）以及及时地处理各种并发症等。在积极控制“废用综合症”的同时，介入主动性康复运动程序，并使患者得到正确的康复训练。但是，如果已经出现了废用综合征的表现，再进行积极的康复训练，也只能逆转一部分废用表现。
（二）误用综合征
误用综合征(misuse syndrome)是指脑卒中偏瘫患者在康复过程中,由于运动方法不适当,而使偏瘫肢体肌群运动不协调,不能实现有效活动功能的一组症状。存在该综合征的患者,其偏瘫肢体伸、屈肌群肌力发展不平衡,常出现肌痉挛,不能进行分离运动,给病人日常生活活动增加困难.它是偏瘫肢体功能康复的一大障碍。在脑卒中患者常见的有：由于发病后对肢体及关节不正确的摆放和不合理用力所致炎症，韧带、肌腱和肌肉等的损伤，骨关节变形，痉挛状态的增强，强肌和弱肌不平衡加剧，以及形成“划圈”步态和上肢“挎篮”状、肩痛、肩关节半脱位等，如果在患病早期就开始正确的训练，可完全或部分预防这种异常表现。
（三）肩部并发症
1．肩痛  肩痛是脑卒中后常见的和严重的并发症之一，它不仅给患者带来身心上的痛苦，也使患者的进一步康复受到极大影响，肌痉挛破坏肩关节运动的正常机制和患侧肩部处理不当，偏瘫患者在经过短暂的驰缓期后绝大多数将进入痉挛性瘫痪期，肩胛骨肌群的痉挛导致肩胛骨后擎下降和肱骨内收内旋，破坏了肩关节外展时所必需的肩肱节律，使肱骨头，喙肩韧带以及软组织之间产生摩擦和压迫，刺激了软组织中的高度密集的神经感受器而致肩痛。治疗应针对偏瘫后肩痛的发病机理使用神经促通技术，纠正肩胛骨的下沉，后缩及肱骨的内旋、内收，以减轻肩带肌的痉挛。注意纠正患者的坐、卧体位和进行患肢被动，自主运动；同时还应由治疗师实施有效的抗痉挛活动，使肩周各组肌群间的张力逐步恢复平衡，并促使肩胛骨与肱骨间的协调和同步运动；同时使肩关节内旋，内收的痉挛状态得到明显改善。对于脑卒中后导致的肩痛不应是治疗方法单一，实践证明综合康复治疗对脑卒中后偏瘫肩痛是一种更为有效的康复治疗方法。
2．肩关节半脱位  肩关节半脱位是脑卒中早期的常见并发症，对患者上肢功能的恢复影响极大。中风病人肩关节半脱位的原因中风后早期，上肢不同程度的瘫痪，人体中活动范围最大的关节一肩，相应欠缺了稳定性，偏瘫侧肩关节周围肌肉肌张力低下，维持肩关节正常解剖位置的周围肌肉松弛，使固定肩关节的稳定机构强度降低。同时患者又进行了坐位或半卧位等使上肢重量下垂的姿势，患侧上肢的重量牵引使其向下移位，使肩关节脱离关节窝的正常位置所致。预防是最主要的：（1）在软瘫时做好肩部关节的保护，如帮助瘫痪肢体做被动活动时，要克服急于求成的心理，避免对瘫痪肩的过分牵拉。（2）患侧卧位虽可增加感觉刺激，但时间也不宜过长，以免在无知觉时将肩压坏；（3）在硬瘫时，做肩外展上举运动时宜掌面向上使肩外旋，让肱骨大结节避开肩峰的挤压（4）同时须配合做肩胛骨的被动活动，增加肩胛骨的活动范围。要增加一些对肩不伤害，又起到恢复肩部力量和控制的练习，如练习磨砂板、直臂侧推和前推等动作。
肩关节半脱位的治疗 的治疗方法主要有：（1）悬吊固定如病人上肢处于软瘫期，在半脱位的早期，在坐位及站立时应使用二角巾，待肩胛提肌等力量出现恢复时就拿掉，避免长期悬吊可能会造成肩关节内收内旋畸形。（2）刺激疗法国外有使用植入电极对冈上肌进行电刺激的疗法，临床报道具有很好的疗效；可使用针灸配合按摩，刺激肩带肌，但注意按摩手法，因肱骨大结节未归位，按摩不当会伤害周围组织，引起其他原因肩部疼痛。（3）肩关节半脱位的康复处理：平时坐着时，可将手臂架在桌上，避免肩的下坠。但在护理时应特别注意，在帮助患者时应避免直接牵拉患肢，具体康复过程使用下面三种康复处理的方法锻炼肩带肌。①矫正肩胛骨的姿势良肢位摆放：仰卧位，患侧肩胛带前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；患侧卧位，患侧肩前伸，前屈＜90，伸肘，前臂旋后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展；坐位时，在患肢前方放一平桌，将患肢托起；站位或行走时，治疗师应对患肢充分保护，避免自然下垂。②向患侧翻身：抵抗肩胛骨后缩。Bobath式握手：双上肢伸展充分上举，多次反复进行，卧位、坐位均可。③活动肩胛带：让肩胛骨向上、外、前活动。 ④刺激肩周围稳定肌的张力和活动：牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增加；快速刺激：在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激；患侧负重：坐位，患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，躯体向患侧倾斜；关节挤压：健侧卧位，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师…手放在肘关节处，另一手握患手，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力。⑤肩关节无痛范围被动运动：肩胛一胸廓关节运动：治疗师一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个方向运动；肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按盂肱关节与肩胛一胸廓关节2：1的运动比例向前上方运动。
3．肩手综合征  肩手综合征的发生是由于脑卒中后致使支配上肢的神经系统的功能障碍，以后通过反射的途径，使交感神经功能受损，于是引起肩、臂痛和上肢营养障碍以及功能障碍，受累肢体多为一侧，患肢可有循环障碍、肌肉营养不良、萎缩、骨质疏松、关节萎缩等改变。主要临床表现为10%手部首先受累，肢体无力，晨起关节无僵硬。手部可有弥漫性压凹性水肿，尤以手背较为显著。 手部肿胀，或于1～6个月完全消退，或成为罕见的皮肤硬变和萎缩，而出现手指屈曲挛缩，以至于发生肩部永久性活动受限。X线片显示几周或几个月后，手部呈现斑状骨质疏松。常用的治疗方法有（1）患肢放置适当的位置  将患肢抬高，防止患手长时间处于下垂位；维持腕关节于背屈位，可采用上翘夹板固定腕关节。卧位时，将上肢平放，远端抬高与心脏平齐，手指放开，半握空拳，可置一圆形物体于手掌中。此姿势可促静脉血的回流。（2）向心性加压缠绕  即以一根粗约1－2毫米的长布带，对患肢手指、手掌、手背作向心性缠绕，至腕关节以上，随后立即除去绕线。反复进行可减轻水肿，促进周围血管收缩舒张自行调节机能。（3）冰疗  即将患手浸于冰水混合液中，连续3次，中间可有短暂的间歇，本法可消肿、止痛并解痉。但应注意避免冻伤和血压升高。（4）冷热水交替法：即先把患手浸泡在冷水中5―10分钟，然后在浸泡在温热水中10―15分钟，每日三次。以促进末梢血管收缩舒张调节的能力。 （5）主动运动  在可能的情况下，练习主动活动，如可训练患者旋转患肩，屈伸肘腕关节，但要适量适度，以患者自觉能承受的感觉为度，避免过度运动人为损伤肌肉及肌腱。不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动，如抓举重物，持久握物等。 （6）被动运动  医护人员帮助活动患肢，顺应肩、肘、腕各关节的活动，活动应轻柔，以不产生疼痛为度。在中风早期即开始训练，中风后24―48小时即可进行，越早越好，可预防肩痛的发生，维持各个关节的活动度。（7）磁疗可有一定的镇痛、消炎、消肿、镇静作用，亦有用电动磁疗器者，将电磁探头置于患部关节处，以电磁头振动达治疗目的。 （8）此外还可应用针刺加康复治疗肩手综合征的综合疗法。
（四）直立性低血压  
正常人由卧位至立位时因体位血压调节反射的作用能维持正常的循环供血。脑卒中长期卧床病人体位血压调节反射机制显著不全，病人站立时，收缩期血压可迅速降低，极易出现头晕、恶心甚至昏厥等脑缺血表现。预防应强调早期起坐；起守动作要缓慢进行；可穿弹性长袜；有条件可以利用起立床(斜床)训练，逐渐提高倾斜角度达到90，延长训练时间至30分钟。
（五）深静脉血栓 
当下肢偏瘫严重时，缺血性脑卒中患者的深静脉血栓形成发生率在卧床患者可高达50％～75％，且多发生在头一两周内。典型的症状是患腿肿胀，痛觉保留的患者可有痛感。约半数患者并无典型的临床症状而必须靠高灵敏度的多普勒血流仪确诊。一旦确诊，应立即皮下注射小剂量肝素并每日2―3次继续给予3000―5000u。严重的患者可短时间静脉点滴华法令。但必须监测凝血酶原时间，以防颅内出血和内脏(如溃疡病)出血。要特别警惕血栓脱落造成肺梗塞。局部理疗也可能有一定帮助。
（六）肺部感染
 昏迷或有吞咽障碍的患者常常会由于吸入食物、呕吐物、气管分泌物而导致肺部感染。问题可能发生在吞咽动作的口舌期，也可以发生在咽喉期，但都是因为吞咽反射减弱或消失造成会厌不能完全封闭喉口(气管开口)所致。.发现有吞咽功能障碍时，应及时下鼻饲管。一旦确诊有肺部感染，则应全力以赴地处理：吸痰、排痰、大量使用抗菌素，严重的需要吸氧，甚至气管切开。对有轻度吞咽障碍者，除进行唇、舌、颜面、软腭、口腔等处的刺激和肌肉功能训练外，让患者取直坐位，头前伸，从试吞结实的冻状物(如果冻)开始，逐步过度到固体、软食、半流食、流食。总之，对 吸人性肺炎的发生，要以预防为主。
（七）泌尿系感染 
二便失禁是重症脑卒中患者常见的问题，因此留置导尿管以排尿和观察出入量在疾病早期十分常见。通常每4―6小时开放排尿一次，以刺激神经反射性排空和防止膀胱过度充盈及尿失禁。.由于导尿管的长期留置，因而易于发生泌尿系感染,尽可能地缩短导尿管的留置时间，采用习惯的排尿姿势。适当的热敷和按摩、针灸等有利于早日排尿。膀胱冲洗、全身使用抗菌素、更换导尿管等都是必要的措施。
五、脑卒中预后及社会回归
影响脑卒中康复预后的因素很多，很复杂。疾病本身起主导作用，如病变部位、病灶大小、身体的功能状况等。重症脑卒中康复预后差，轻症者不经康复治疗也可恢复良好功能。康复的受益者为中等功能缺损患者。可以根据患者的年龄、认知障碍严重的程度、心理状况、以及的某些症状等方面来判定患者的预后，还可以通过卒中评定量表或经验公式来预测康复预后（如FIM，BI ）。
脑卒中康复的最终目标是要使患者回归社会，能够最大程度的发挥患者的潜能，因此康复治疗的意义就显得尤为重要，特别是早期康复治疗，只要患者病情稳定就可以开始康复治疗。这期间需要注意的问题主要是如何由专业的康复师和神经科医师共同协调，根据患者的不同情况，制定较为完善的个体化的康复计划，并由康复治疗师按计划进行规范化的康复训练，这是急性脑卒中患者成功康复的关键。
然而由于传统医学模式的影响，，在国内大部分二、三级综合医院中能在脑卒中患者发病急性期立即由专业康复师、康复治疗师介入，与神经科医师共同在早期制定系统的、规范的、完善的康复计划并得以实施的医院为数不多，因而，急性脑卒中患者早期康复之路仍任重而道远。
随着我国老龄化人口的增多，老龄化社会的到来，我们神经科、康复科医师首先面临的是:（1）向传统的医学模式、学科分隔模式挑战，更新观念，加强神经科与康复科医师的沟通联系，增强临床医师对早期康复介入的认识，正确的把握早期康复介入的时机，确实有效的提高脑卒中患者的生存质量。（2）组建专业化的卒中病房（卒中中心），建立由专业化、系统化的临床医师、影像医师、康复医师组成的医疗单元乃是今后临床神经学及康复医学的发展方向。