隐球菌性脑膜炎

【定义】隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌引起的。它是一种有鞘的类酵母真菌，分布很广，这种微生物在鸟类栖息地常见，吸入空气传播的病原体。首先引起肺部感染，也可经皮肤粘膜侵入，但少见。约50%的感染者有易患因素，如淋巴瘤、白血病、艾滋病、结节病及长期应用皮质类激素治疗的患者等。北京协和医院神经外科许志勤

【诊断依据】

1?临床表现

临床变化较多，通常慢性或亚急性起病。

（1）一般表现：发热、头痛、全身不适感，部分出现恶心、呕吐及精神状态改变。 可出现脑膜刺激征。

（2）局灶性神经症状：出现脑神经损害，表现为外展神经和面神经麻痹，也可有言语不利，肢体运动障碍，肢体抽搐，共济失调等症状，在疾病晚期出现。

2?辅助检查

（1）实验室检查：

1）腰椎穿刺：脑脊液压力增高。

2）脑脊液检查：蛋白略高、葡萄糖减少。血细胞数增高，以淋巴细胞为主，多核白细胞也可见到。

3）脑脊液涂片：墨汁涂片可找到隐球菌；

4）脑脊液乳胶隐球菌凝集实验：效价超过1∶8即可诊断；

5）脑脊液、血培养：可查出隐球菌，约3周时间。

（2）影像学检查

1）CT：脑基底池模糊变形，不对称，强化明显。有时可见脑室扩大，硬脑膜下囊肿。

2）MRI：脑基底池T1和T2弛豫时间略缩短，而脑池的信号增强。增强扫描显示基底池明显强化。

【鉴别诊断】与结核性脑膜炎相似，应反复作脑脊液检查、涂片，检查真菌以相鉴别。

【治疗原则】

1?药物治疗应用两性霉素B及氟胞嘧啶，两性霉素B 0?3mg/(kg・d)与氟胞嘧啶55mg/(kg・d)配合用药。脑脊液进行监测；每周查找隐球菌或培养找隐球菌以及乳胶凝集实验。

2?手术治疗采用脑室分流术治疗脑积水患者。

第六节脑真菌性肉芽肿

【定义】脑真菌性肉芽肿是由引起深部组织的真菌侵入脑内而形成。引起发病的真菌很多，包括隐球菌、念珠菌、放线菌、曲霉菌、新型隐球菌、球孢子菌、诺卡放线菌等，多为血行播散进入颅内，脑组织内。感染后临床上可出现脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑肉芽肿。

【诊断依据】

1?临床表现

（1）见于任何年龄，30～50岁多见。病史长或亚急性起病。有低热、头痛、恶心、呕吐，脑膜刺激征明显；

（2）颅内压增高，出现头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿。

（3）局灶性症状：颅底神经损害，如外展神经麻痹，面神经麻痹。肢体感觉，运动障碍，癫痫发作。

2?辅助检查

（1）实验室检查：

1）腰椎穿刺：脑脊液压力增高，脑脊液无色透明或浑浊，白细胞增多，以淋巴细胞为主。

2）脑脊液涂片：墨汁染色可找到隐球菌。

3）脑脊液补体试验或乳胶凝集实验：呈阳性反应。

（2）影像学检查：

1）CT：显示脑基底池模糊变形、不对称，强化明显。脑室扩大， 硬膜下水肿形成；脑实质内肉芽肿呈等密度或高密度；强化后可见大小不一，多发，边界清晰的强化结节，或呈不均匀强化环形。

2）MRI显示基底池及脑白质区单发或多发类圆形结节，呈长T1、长T2信号。注药后结节呈明显强化。

【鉴别诊断】与结核性脑膜炎相似，脑脊液反复查找真菌，可与其他病鉴别。

【治疗原则】

1?药物治疗有两性霉素B、氟康唑、氟胞嘧啶等。对不同真菌应用不同药物，可合并用药。

2?立体定向穿刺取活检。

3?手术治疗切除病灶组织。