稳定期慢性阻塞性肺疾病的 药物治疗
辛晓峰

　　南京军区南京总医院呼吸内科
稳定期COPD治疗的主要内容
教育

　　
药物治疗

　　非药物治疗

　　教育的内容
督促戒烟
使患者了解有关COPD及病理生理的知识
掌握一般和某些特殊的治疗方法
学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸和缩南京军区总医院肺癌诊治中心辛晓峰
  唇呼吸锻炼等
了解去医院就诊的时机
社区医生定期随访管理
药 物 治 疗

　　
如何看待药物治疗在COPD治疗中的作用
关于药物治疗的总体观点
在COPD的治疗中应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗
如果没有出现明显的副作用或病情的恶化，应该在同一水平维持长期的规律治疗
用药应该个体化，根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案
支气管舒张剂
支气管舒张剂可以松弛支气管平滑肌，改善肺的排空，减少肺动态充气过度，缓解气流受限，提高生活质量。是控制COPD症状的主要治疗措施
但支气管舒张剂不能使所有患者的FEV1得到改善，不会改变疾病的预后
短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐量
支气管舒张剂
支气管舒张剂
β2受体激动剂
药理作用机制  
    通过激动气道的β2受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离钙离子减少，从而松弛支气管平滑肌

　　
高血压、心脏病、甲亢患者使用时要注意
不良反应：骨骼肌震颤、心动过速、心律失常、失眠、头痛等
COPD患者使用可有一过性PaO2下降
可发生低血钾（尤其在与噻嗪类利尿剂合用时 ）
抗胆碱能药物

　　
茶碱类药物
药理作用机制
减少细胞内环磷酸腺苷的分解，降低支气管平滑肌张力
抑制炎性介质和细胞因子的释放
兴奋呼吸中枢
增强膈肌收缩力
改善心搏血量，扩张全身和肺血管
茶碱类药物的临床应用
口服：氨茶碱
                茶碱缓释片

　　每日不超过1.0g

　　较常见副作用：头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛
较严重的副作用：心律失常、癫痫大发作

　　茶碱的治疗剂量和中毒剂量相近，并且受其它很多因素影响。因此需要监测血浆茶碱浓度：安全浓度6-15ug/ml
影响茶碱代谢的因素
老年人
持续发热
心功能不全
肝功能损害
大环内酯类、氟喹诺酮类、西
咪替丁、口服避孕药等药物
影响茶碱代谢的因素
吸烟、饮酒
抗惊厥药、利福平等
支气管舒张剂的联合应用
联合应用：不同药理机制和不同作用时间
增加支气管舒张的程度
减少药物副作用
与各自单用相比，联合应用短效β2激动剂和抗胆碱药可使FEV1获得更大、更持久的改善
糖皮质激素
糖皮质激素
总体评价
糖皮质激素在COPD治疗中的作用不像在哮喘治疗中那么重要

　　糖皮质激素在COPD稳定期的应用仅限于部分有适应症的患者
口服糖皮质激素
对于稳定期COPD患者，各指南均不推荐长期口服糖皮质激素治疗
疗效尚无定论
副作用多（尤其是激素性肌病 ）

　　对于COPD患者，目前不推荐常规进行短期（2周）口服糖皮质激素试验性治疗，来判断患者对长期吸入糖皮质激素的效果
吸入糖皮质激素
吸入糖皮质激素
吸入糖皮质激素
有关吸入激素的剂量-反应关系以及长期使用的安全性问题还不清楚。在目前所有的临床研究中都选用的是中-大剂量吸入激素
联合吸入糖皮质激素＋ β2激动剂
联合吸入激素和β2激动剂比各自单用效果更好
目前已经有布地奈德/福莫特罗（信必可）、氟替卡松/沙美特罗（舒利迭）两种联合剂型

　　激素与2受体激动剂之间的相互作用

　　COPD不同阶段的治疗方案 GOLD指南(2006)

　　其它药物治疗
疫苗
祛痰药（粘液溶解剂）
抗氧化剂
免疫调节剂
镇咳药
抗生素
中药
疫苗
流感疫苗可以减轻COPD的严重程度和降低死亡率。可每年给予1次（秋季）或2次（秋、冬季）

　　推荐使用含有杀死的或活的、无活性的病毒疫苗，应每年根据预测的病毒种类制备。这对老年COPD患者更有效
祛痰药（粘液溶解剂）
常用药物有：盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸

　　
研究显示：除少数痰液粘稠的患者获效外，总的来说效果并非十分确切
在目前研究基础上，对COPD稳定期患者，不推荐常规应用祛痰药
抗氧化剂
COPD气道炎症使氧化负荷加重，促使COPD的病理生理变化

　　研究显示，使用抗氧化剂，如N-乙酰半胱氨酸，可以降低COPD反复加重频率，因此推荐该药可用于反复发生急性加重的患者
免疫调节剂
免疫调节剂对降低COPD急性加重严重程度、减少急性加重频率可能具有一定的作用

　　但其长期效果尚未得到证实，因此目前尚不推荐作为常规使用
镇咳药
对于COPD来说，咳嗽有时是件很麻烦的事

　　咳嗽具有明显的保护性作用

　　因此，在COPD稳定期，不推荐常规应用镇咳药
抗生素
研究证实，长期应用抗生素对预防COPD的急性加重没有效果

　　基于目前的资料，除了用于治疗COPD感染性加重以及其它明确细菌性感染，在COPD稳定期，不推荐常规应用抗生素治疗
康复治疗的内容
氧疗
COPD稳定期患者进行长期氧疗可以改善生存率。并对血流动力学、运动能力、肺脏机械力学、及精神状态均有益处
一般经鼻导管吸氧，流量1～2L/min，>15h/d
   总  结
COPD稳定期的整体治疗原则应该是以改善症状和提高生活质量为目的的个体化的治疗

　　支气管舒张剂是控制COPD症状的最主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状和急性发作
总  结
规律应用长效支气管舒张剂比短效支气管舒张剂， 不仅更方便，而且效果更好
长期吸入糖皮质激素治疗适用于FEV1