他汀类药物是现代治疗学最大的进展之一。他汀类药物有明确的预防心血管疾病和延长生命的效果，因此成为处方量最大的药物之一。他汀类药物的耐受性非常好，但是也有部分患者不能耐受他汀类药物。另外，有些患者担心他汀类药物可能导致糖尿病、癌症和记忆力下降，经常会问是否需要继续服药。本文探讨他汀不耐受，帮助患者更好地理解他汀的获益和风险。上海德济医院大内科刘晓利

　　他汀类药物的益处是什么？

　　他汀类药物（例如：阿托伐他汀[立普妥]、瑞舒伐他汀[可定]、辛伐他汀[舒降之]等）的作用是抑制肝脏合成胆固醇，从而降低血液中的胆固醇。特别是可降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，俗称“坏胆固醇”），从而减少心肌梗死和卒中发生率，延长寿命。对于超过17万患者的大规模分析说明，LDL-C每降低1.0 mmol/L，严重心血管事件发生率降低大约四分之一（20%～25%），同时寿命延长。重要的是，LDL-C降得越低，心血管保护作用越强。即使对于低危患者，他汀类药物的心血管获益也远大于副作用风险。因此，世界各地的临床指南都强烈推荐有心血管风险疾病的患者应用他汀类药物，并强调要应用效果足以降低LDL-C 50%的强效他汀类。

　　什么是他汀不耐受？

　　正如其字面意思所述，他汀不耐受即患者无法继续应用一种他汀类药物，其原因可能是因为出现了副作用或者因为血液检查肝功能或肌肉功能异常达到一定程度。不耐受可以分为部分不耐受（某些他汀某些剂量）或完全不耐受（任何他汀任何剂量）。

　　他汀不耐受最常见的表现是肌肉疼痛、无力、痉挛，可以见于15%的患者。大多数情况下，症状轻微，罕见肌炎和肌肉损伤标志物升高。一旦停用他汀，症状会在短时间内缓解。严重肌肉损伤或横纹肌溶解症非常罕见，应用阿托伐他汀的患者中每2千3百万才会出现1例。有时可以出现肌酸激酶轻中度升高但无其他肌肉相关的副反应，此时不应该停用他汀治疗。他汀的肌肉副作用可能和他汀对于能量代谢的影响，肌肉内辅酶Q10水平降低有关。

　　导致他汀不耐受的危险因素有哪些？

　　内因：高龄（>80岁），女性，亚裔，患有神经肌肉病，肌病是或疾病综合征家族史，患有肝病，患有肾病，未治疗的甲状腺功能减退，调节肝脏细胞色素酶的罕见基因多态性。

　　外因：大剂量他汀，酗酒，药物相互作用（吉飞罗齐，抗精神病药物，胺碘酮，维拉帕米，环孢菌素，大环内酯类抗生素，咪唑类抗真菌药，蛋白酶抑制剂），剧烈运动，大量服用葡萄柚汁。

　　他汀类药物有什么其他副作用？

　　他汀类药物的耐受性良好，发生严重副作用的风险非常低。但是因为他汀类药物应用很广泛，因此一旦出现某些症状常被归罪于他汀类药物。然而长达20年的随访数据提示长期应用并没有增加严重不良反应。

　　有确切证据的不良反应有：肌病（肌肉痛/痉挛，肌炎，横纹肌溶解症），肝酶增加，新发糖尿病。而缺乏证据的不良反应有：癌症，颅内出血（出血性卒中），认知下降（阿尔茨海默病），肺病，性功能障碍，疲劳、头痛或头晕，心理疾病，白内障，类风湿性关节炎，胃肠道不适、腹痛，永久性肝肾损伤。应用大剂量他汀者0.1%～3%肝酶可能会超过正常范围，但一旦停药即可恢复，永久性肝脏损伤及其罕见（<两百万分之一）。

　　近来发现他汀类药物应用与新发糖尿病有关。不过这种风险非常小，和他汀类药物带来的益处不能相提并论。每255例患者应用他汀治疗4年会增加1例糖尿病，但至少可以预防5例严重的心血管事件（心肌梗死或卒中）。

　　如果不能耐受他汀怎么办？

　　首先，他汀类药物带来的心肌梗死和卒中的减少的作用，目前尚无其他药物或者饮食方案可达到。如果怀疑他汀不耐受，可以尝试短时间停用药物后再尝试应用他汀，可以尝试不同剂量、不同类型的他汀类药物或间断用药，有时可以奏效。目前的研究不支持应用维生素和矿物质（如辅酶Q10）来减少他汀副作用。同时，应该排除可逆性原因，如药物相互作用和甲状腺功能减退等。

　　如果确实不能应用他汀类药物，那么只能用其他药物代替，但其他药物无法达到他汀的心血管保护作用。目前正在研究的一种新药，PCSK9抑制剂可以显著降低LDL-C（可达60%甚至更多），很可能在几年内上市。但其心血管保护作用和长期应用的副作用尚未阐明。