子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫肌层以外的部位生长、浸润、反复出血，可形成结节及包块，引起疼痛、不孕等。

　　特点如下：1、生育年龄妇女的多发病，主要引起疼痛及不孕；2、发病率有明显的上升趋势；3、症状与体征及疾病的严重性不成比例；4、病变广泛、形态多样；5、极具浸润性，可形成广泛的、严重的粘连；6、激素依赖性，易于复发。东营市人民医院妇产科刘美华

　　内异症的临床病理类型内异症的临床病理类型分为4型：1、腹膜型子宫内膜异位症PEM；2、卵巢型子宫内膜异位症OEM；3、深部浸润型子宫内膜异位症DIE，包括宫骶韧带、阴道直肠窝、直肠结肠壁、阴道穹隆等；4、其他部位的子宫内膜异位症OtEM，如笑消化、泌尿、呼吸、疤痕等。

　　1、  腹膜型子宫内膜异位症  指盆腹腔腹膜的各种内异症病灶，主要包括红色病变（早期病变）、蓝色病变（典型病变）以及白色病变（陈旧病变）。

　　2、  卵巢型子宫内膜异位症  形成囊肿者，成为子宫内膜异位囊肿。根据囊肿大小和异位病灶浸润的程度分为两型。

　　I型，囊肿直径多小于2cm，囊壁有粘连、层次不清，手术不易剥离。

　　II型，又分为A、B、C3种。

　　IIA：内膜种植灶表浅地累及卵巢皮质，未达囊肿壁，常合并功能性囊肿，手术易剥离。

　　IIB：内异症的种植灶已累及巧囊壁，但与卵巢皮质的界限清楚，手术较易剥离。

　　IIC：异位种植灶穿透到囊肿壁并向周围扩展。囊壁与卵巢皮质致密粘连并伴有纤维化或多房。卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不易剥离。

　　3、  深部浸润型子宫内膜异位症  指病灶浸润深度≥5mm，常见与宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹隆、阴道直肠膈等。其中侵及阴道直肠膈包括两种情况：一种为假性阴道直肠膈内异症，即由于直肠窝的粘连封闭，即病灶位于粘连下方；另一种为真性阴道直肠膈内异症，即病灶位于腹膜外，在阴道直肠膈内，子宫直肠窝无明显解剖异常。

　　4、  其他部位的内异症  包括消化、泌尿、呼吸、疤痕等，以及少见的、远处内异症。

　　内异症的发病机制

　　1、  尚未完全明了  以Sampson经血逆流种植、体腔上皮化生以及诱导学说为主导理论。

　　2、  内膜作用  子宫内膜在宫腔外需经黏附、侵袭、血管形成过程，得以种植、生长、发生病变，在位内膜的特质可能起决定作用。

　　3、  免疫功能和激素等的作用  异位内膜完成上述过程中，集体全身及局部免疫状态和功能，激素、细胞因子和酶等起重要作用。

　　4、  内异症有家族聚集性。

　　5、  外界环境污染作用  如二恶英 dioxin 可能有一定影响。

　　临床表现及辅助检查方法

　　1、  疼痛  70％－80％患者有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行。1）痛经：典型者为继发性，并渐进性加重；2）非经期腹痛：慢性盆腔痛；3）性交痛以及排便痛等；4）卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛。

　　2、  不孕  约50％的患者合并不孕。

　　3、  月经异常。

　　4、  盆腔包块。

　　5、  特殊部位内异症  各种症状常有周期性变化，可合并盆腔内异症的临床表现：1）消化道内异症，大便次数增多或便秘、便血、排便痛等症状。2）泌尿道内异症，尿频、尿痛、血尿及腰痛，甚至造成泌尿系统梗阻及肾功能障碍。3）呼吸道内异症，经期咯血及气胸。4）疤痕内异症：腹壁剖宫产等手术后切口疤痕处结节，经期增大，疼痛加重；会阴切口或伤口疤痕结节，经期增大，疼痛加重。

　　6、  妇科检查  典型病例子宫常为后位、活动度差。宫骶韧带、子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。可同时有附件囊性不活动的包块。

　　7、  血CA125检查  CA125水平多为轻中度升高。

　　8、  影像学检查  超声扫描主要对卵巢内异症囊肿诊断有意义。典型的超声影像为附件区无回声包块，内有强光点。MRI对卵巢内异囊肿、盆腔外内异症以及深部浸润病变的诊断和评估有意义。

　　9、  其他  必要时可行其他辅助检查，如IVP、膀胱镜、结肠镜等。

　　三、内异症的诊断

　　１、症状：疼痛（痛经、CPP、性交痛等）、不孕。

　　２、妇科及辅助检查：盆腔检查发现内异症病灶，影像学检查发现内异症病灶，血清CA125水平轻、中度升高。

　　３、腹腔镜检查：腹腔镜检查是目前诊断内异症的通用方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，但难以全部经病理证实。

　　四、内异症的临床分期

　　目前，常用的内异症的分期方法是美国生育学会1985年修订的内异症分期（ｒ－AFS）法，主要根据腹膜或卵巢病变的大小及深浅，卵巢与输卵管粘连的范围以及粘连的程度，子宫直肠凹的封闭程度进行评分。具体分期表不写了，看书吧。

　　五、内异症的治疗

　　治疗的目的是减灭和消除病灶、缓解并解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。治疗时，主要因考虑的因素为年龄、生育要求、症状的严重性、病变范围、既往治疗史以及患者的意愿。治疗措施要规范化与个体化。对盆腔疼痛、不孕以及盆腔包块的治疗要分别对待。治疗的方法可分为手术治疗、药物治疗、介入治疗以及辅助生育治疗等。

　　（一）   手术治疗

　　１、手术目的：手术的目的是去除病灶，恢复解剖。

　　２、术式分类：内异症的手术根据术式不同分为：（１）保守性手术：保留患者的生育功能，尽量去除肉眼可见的病灶及卵巢内异症囊肿，同时分离盆腔粘连。适用于年轻或需要保留生育功能者。（２）半根治手术：切除子宫和病灶，但保留卵巢，主要适用于无生育要求者但希望保留卵巢分泌功能者。（３）根治性手术：切除全子宫＋双附件以及所有肉眼可见病灶。适用于年龄较大、无生育要求、症状重或者多种治疗无效者。（４）辅助性手术：如子宫神经去除术以及骶前神经切除术，适用于中线部位的疼痛者。

　　３、手术前准备：术前准备中最重要的内容是准确评估病情的严重程度，充分地与患者或家属沟通，并获得理解和知情同意。此外，还要评估手术的风险、手术损伤特别是泌尿系统与肠道损伤的可能性，以及腹腔镜手术转开腹手术的可能；对深部浸润型内异症，特别是病变累及阴道直肠部位者，应做好充分的肠道准备；有明显宫旁浸润病灶者，术前应检查输尿管和生长是否有异常，必要时需要泌尿外科以及普通外科的协助。

　　４、手术实施的要点：首先分离盆腔粘连，以恢复解剖；要尽量切除或破坏腹膜型内异症病灶，达到减灭的目的；对较小以及较表浅的病灶，可进行烧灼或汽化；深部浸润病灶，应进行切除。

　　（１）卵巢内异症囊肿：卵巢内异症囊肿剔除术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊内破口周围纤维组织环，并将囊内壁完整剥除，尽量保护正常卵巢组织；对合并不孕者可同时进行宫腔镜检查以及输卵管通液术。

　　（２）深部浸润型内异症：处理上比较困难，如病变未侵犯直肠或结肠壁，则尽量切除病灶；如果有肠壁浸润，但无肠道狭窄，一般不主张切除肠壁或者肠段，以病灶减灭为宜；如果病灶大，造成肠道狭窄甚至肠梗阻，则酌情进行肠段切除及吻合术。

　　（３）膀胱内异症：根据膀胱内异症病灶的大小，实施病灶切除或部分膀胱壁切除。

　　（４）输尿管内异症：根据病变情况以及输尿管梗阻程度，实施粘连松解或部分输尿管切除及吻合术。

　　（５）疤痕内异症：以手术治疗为主，因药物治疗多不敏感。对手术难以切除干净的内异症病灶，或有损伤重要器官组织可能时，术前可用药物如GｎRH－ａ治疗３－６个月。分离粘连、切除子宫、处理子宫血管以及韧带时，要注意输尿管周围的解剖关系，必要时，术前放置输尿管导管作为指示。此外，术后患者可应用防粘连制剂。

　　（二）   药物治疗

　　药物治疗目的是抑制卵巢功能，阻止内异症进展，减少内异症病灶的活性以及减少粘连的形成。选择药物时应了解：（１）药物治疗宜用于基本确诊的病例，不主张长期“试验性治疗”；（２）药物治疗尚无标准化方案；（３）各种方案疗效基本相同，但副作用不同；（４）应考虑患者的意愿以及经济能力。治疗内异症可供选择的药物主要有口服避孕药、高效孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a四大类。常用的药物治疗方案、作用机制以及副作用如下。

　　１、口服避孕药：连续或周期服用，共６个月，可抑制排卵；副作用较少，但可有消化道症状或肝功能异常等。

　　２、高效孕激素：醋酸甲羟孕酮20-30ｍｇ/ｄ，分2-3次口服，连用6个月。醋酸甲羟孕酮可引起内膜组织蜕膜样改变，最终导致内膜萎缩，同时可负反馈抑制下丘脑-垂体-卵巢轴。副作用主要时突破性出血、乳房胀痛、体重增加、消化道症状以及肝功能异常等。

　　３、雄激素衍生物：用于治疗内异症的雄激素衍生物有：（１）丹达唑：600-800ｍｇ/ｄ，分2-3次口服，共6个月。达那唑可抑制月经中期黄体生成素（LH）峰，从而抑制排卵；还可抑制参与类固醇合成的多种酶，并增加血液中游离睾酮的水平。副作用主要时男性化表现，如毛发增多、情绪改变、声音变粗；此外，还可能影响脂蛋白代谢、引发肝功能损害以及体重增加等。（２）孕三烯酮：口服每次2.5ｍｇ，2-3次/周，共6个月。孕三烯酮可拮抗孕激素与雌激素，降低性激素结合蛋白水平，以及升高血中游离睾酮水平。副作用主要是抗雌激素及雄激素样作用，基本同达那唑，但较轻微。

　　４、GnRH-a：根据不同剂型分为皮下注射和肌内注射，每月1次，共用3-6个月。GnRH-a可下调垂体功能，造成药物暂时性去势及体内低雌激素状态。副作用主要是低雌激素血症引起的更年期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用可引起骨质丢失。

　　GnRH-a＋反向添加方案（Aｄｄ－ｂａｃｋ）的理论基础是依据“雌激素窗口剂量理论”，不同组织对雌激素的敏感性不同，将体内雌激素水平维持在不刺激异位内膜的生长而又不引起更年期症状及骨质丢失的范围（雌二醇水平在110-146ｐｍｏｌ/ｌ）之间，既不影响治疗效果又可减轻副作用，以延长治疗时间。Aｄｄ－ｂａｃｋ方案包括（１）雌孕激素联合方案：结合雌激素0.3-0.625ｍｇ/ｄ（或补佳乐1－2mg）＋醋酸甲羟孕酮2-4ｍｇ/ｄ。（２）替勃龙：1.25ｍｇ/ｄ。

　　应用GnRH-a３个月以上，多主张应用Aｄｄ－ｂａｃｋ方案，根据症状的严重程度，也可以用药第２个月开始，治疗剂量应个体化，有条件时应监测雌激素水平。

　　（三）   痛经与不孕的治疗

　　１、痛经的治疗：对合并盆腔结节或附件包块者，首选手术治疗；无盆腔结节或附件包块者，首选药物治疗；对药物治疗无效者可考虑手术治疗。

　　痛经的常用治疗药物包括：（１）一线用药：可选用非类固醇类抗炎药或口服避孕药。口服避孕药可周期或连续用药，有效者可继续应用，无效者改用二线用药。（２）二线用药：可选用孕激素、雄激素衍生物以及GnRH-a，其中以GnRH-a＋Aｄｄ－ｂａｃｋ方案为首选，可有效控制其长期用药的不良反应。如二线用药无效，则考虑手术治疗。（３）术前药物：对病变较重，估计手术难以切除彻底或手术有可能损伤重要器官者，术前可短暂用药３个月，以降低手术难度。（４）术后用药：根据具体情况，如果病变较轻或手术切除较彻底，可暂不用药；如果盆腔病变严重或不能彻底切除病灶，视有无疼痛症状用药3-6个月。

　　２、不孕的治疗：对经全面检查，排除了其它不孕因素，单纯药物治疗无效的内异症不孕患者，可行腹腔镜检查，以评估内异症病变类型及分期；对年轻的轻、中度内异症患者，术后期待自然受孕半年，并给予生育指导；对有高危因素者（年龄≥35岁、输卵管有粘连且功能评分低、不孕时间≥3年，尤其视原发不孕、中或重度内异症伴盆腔粘连，病灶切除不彻底），应积极采用辅助生殖技术助孕。治疗不孕的腹腔镜保守性手术要尽量彻底切除病灶，分离粘连、恢复解剖；剔除卵巢内异囊肿时要注意保护正常卵巢组织；术中同时行输卵管通液，了解输卵管的通畅情况，同时行宫腔镜检查，了解宫腔情况。治疗不孕的辅助生育技术主要包括控制性超促排卵和（或）人工授精、体外受精-胚胎移植等，应根据患者的具体情况进行选择。（１）控制性超促排卵和（或）人工受精主要用于轻或中度内异症患者、男性因素（轻度少、弱精等）、宫颈因素以及不明原因的不孕患者。人工受精的单周期妊娠率约为15％，如3-4个疗程仍未能成功妊娠，则应调整助孕方式。（２）IVF-ET主要用于重度内异症或其它治疗方法失败（包括自然受孕、诱导排卵、人工授精、手术治疗等）、病程长、高龄的不孕患者。建议在IVF-ET前使用GnRH-a预处理2-3个月，有助于提高助孕成功率。用药时间依据患者内异症严重程度、卵巢储备情况进行调整。见图１。

　　六、内异症患者的激素治疗问题

　　内异症患者绝经后或根治性手术后，可以进行激素治疗，以改善患者生活质量。激素治疗时应根据患者症状，进行个体化治疗。即使子宫已被切除，如有残存内异症病灶，建议在雌激素治疗的同时应用孕激素，无残存病灶者也可只应用雌激素进行治疗，有条件时应监测雌二醇水平，使雌激素水平符合“两高一低”的原则，即高到不出现内异症症状和不复发，低到不引起骨质丢失。

　　七、内异症的复发

　　经手术和规范的药物治疗，病灶缩小或消失以及症状缓解后，再次出现临床症状且恢复至治疗前水平或加重，或再次出现内异症病灶均为内异症的复发。内异症复发的治疗原则基本遵循初治原则，但应个体化。对卵巢内异症囊肿可进行手术或超声引导下穿刺，术后给予药物治疗。如药物治疗痛经后复发，应手术治疗；术后复发，可先用药物治疗，若仍无效，应考虑手术；如年龄较大、无生育要求且症状重者，可考虑根治性手术。不孕患者如合并卵巢内异症囊肿，可手术治疗或超声引导下穿刺，术后给予GnRH-a３个月，然后进行IVF-ET；未合并卵巢内异症囊肿者，给予GnRH-a３个月后进行IVF-ET。

　　八、内异症的恶变

　　内异症恶变的发生率为１％左右。有以下情况时应警惕恶变：（１）囊肿直径>１０ｃｍ或短期内明显增大；（２）绝经后复发；（３）疼痛节律改变，包块呈实性或乳头状结构，彩色多普勒超声示病灶血流丰富，阻力指数低；（５）血清CA１２５明显升高（>２００KU/L）。

　　不典型内异症的诊断标准示：（１）癌组织与内异症组织并存于同一病变部位；（２）两者有组织学相关性，类似于子宫内膜间质及腺体，或有陈旧性出血；（３）排除其它原发肿瘤的存在，或癌组织发生于内异症病灶，而不是从其它部位转移而来；（４）有内异症病变向恶性病变移行的形态学证据，或良性内异症病变与恶性肿瘤组织相互浸润。不典型内异症是组织病理学已诊断的异位内膜腺上皮的不典型或核异型性改变，但不突破基底膜；其组织病理学表现为异位内膜腺上皮细胞核深染或淡染、苍白，伴有中、重度异型性，核/质比例增大，细胞密集、呈复层或簇状突。不典型内异症视为癌前病变或交界性肿瘤状态。

　　内异症恶变的部位主要在卵巢，其它部位如阴道直肠膈、腹部或会阴切口等，但较少。内异症恶变的治疗，遵循卵巢癌的治疗原则。

　　九、子宫腺肌病

　　子宫肌层内存在子宫内膜腺体的间质，在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织增生，形成弥漫性病变或局限性病变，也可形成子宫腺肌瘤。

　　１、病因：目前，子宫腺肌病的病因不清，主要有子宫内膜侵入学说，其它包括血管、淋巴管播散、上皮化生以及激素影响等。

　　２、临床表现：（１）痛经：半数以上患者有继发性痛经，且渐进性加重；（２）月经异常：可表现为月经过多、经期延长及不规则出血；（３）不孕；（４）子宫增大：多为子宫均匀性增大，呈球形，也可为突起不平，质硬。

　　３、诊断：根据症状、盆腔检查及以下辅助检查可做出初步诊断：（１）超声扫描显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，内膜线前移。病变部位为等回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。（２）MRI示子宫内存在界限不清、信号强度低的病灶，T２加强影像可有信号强度高的病灶，内膜与肌层结合区变宽，>１２ｍｍ。（３）血清CA125水平多数可升高。（４）病理诊断是子宫腺肌病的金标准。

　　４、治疗：（１）期待治疗：对无症状、无生育要求者可定期观察。（２）手术治疗：是主要的治疗方法，其中子宫切除是根治性手术。对年轻需要保留功能者，可以进行病灶切除或者子宫楔形切除，也可辅助行子宫神经去除术、骶前神经切除术或者子宫动脉阻断术。无生育要求伴月经量增多者，可进行子宫内膜去除术。（３）药物治疗：同内异症。（４）介入治疗。（５）辅助生育治疗：对不孕患者可先用GnRH-a治疗3-6个月，再行助孕治疗，对病变局限或子宫腺肌病者，可先行手术＋GnRH-a治疗，再行助孕治疗。