全脑血管造影术操作规范

    发布时间:2015-11-19   来源:中华康网   

  缺血性脑血管病不同于出血性和其它性质的脑血管病,患者年龄往往偏大,血管常有不同程度的动脉粥样硬化斑块,操作不当易出现硬化斑块表面栓子脱落。遵循原则:病人和造影医师安全;省时;经济;全面,不遗漏各段脑供血动脉和静脉窦,显示病变血管及代偿情况。济南市第一人民医院神经外科宋海鹏

   

  一、术前准备:

  ⒈造影医师了解病人情况:

  ①病人的现病史、既往史、过敏史(尤其麻醉药、造影剂)。

  ②体格检查:了解病人的全身情况。注意:双侧股动脉搏动。

  ③查阅TCD、CT、MRI等资料,了解病变部位,以便术中重视。

  ⒉完善实验室检查:血常规、PT、INR、APTT 、肝、肾功能、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体、心电图、胸部X线检查。

  ⒊签定手术协议书:

  ①客观地介绍手术情况、获益、风险。

  ②病人(病情不允许时注明)和家属同时签字、盖手印。

  ⒋病人准备:

  ①双腹股沟备皮。

  ②术前6h禁饮食。

  ③术前保留导尿。

  ⒌器械准备:18G穿刺针、5F动脉鞘(长、短)、5F猪尾造影管管、5F单弯造影管、5F猎人头造影管2型、5F西蒙造影管2型、超滑导丝(0.035×125、0.038×125、0.032×125)、Y形阀、三通阀2个、注射器(2ml、10ml、20ml)、连接管、高压注射器。

  ⒍药物准备:非离子型造影剂200ml、2%利多卡因10ml、软包0.9%氯化钠1000ml×2、肝素钠4支、鱼精蛋白2支、0.9%氯化钠500ml×2及常用抗过敏、降压药和抢救用药物。

  ⒎术前用药:术前3h尼莫地平静脉微量泵3ml/h、术前30分钟鲁米那0.1肌注、碘过敏试验(术前造影剂1ml静脉注射,15min后观察有无心慌、胸闷、皮疹等)。静脉通道平衡盐液500ml。

   

  二、操作程序:

  ⒈体位:病人仰卧,调整头位适宜,固定上肢,双腿稍分开并外展,接监护导联。

  ⒉消毒:0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒,上界平脐,下界大腿上1/3处,外界为腋中线,内界大腿内侧。以穿刺点为中心向周围消毒两遍。

  ⒊铺无菌单:由脐部至会阴铺第1块手术巾,第2块手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直,第3、4块手术巾与第1、2块成45度角暴露右、左穿刺点。

  ⒋无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡板。

  ⒌穿手术衣,戴无菌手套,生理盐水冲洗手套,铺大手术单。

  ⒍冲洗与抽吸:肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管,浸透J形导丝。

  ⒎连接:冲洗管、Y形阀、三通。

  ⒏抽吸:2%利多卡因。

  ⒐抽吸:造影剂并接高压连接管。

  ⒑穿刺置鞘:优先右侧股动脉穿刺,以右侧腹股沟与股动脉交界处沿股动脉向下1~1.5cm为穿刺点,局麻后穿刺股动脉,穿刺针成角30~45度,喷血良好后插入J形导丝(注意:必要时透视了解导丝位置),置入动脉鞘,撤出导丝,注射器抽吸肝素盐水,连接动脉鞘侧管并回抽,回血良好时注入肝素盐水,接冲洗管30滴/min左右持续冲洗。

  ⒒肝素化:置鞘成功后即刻肝素化,首剂:体重kg×2/3=肝素量mg,1h后给首剂1/2量,以后再1h给上次剂量的1/2,减至10mg时,则每小时给10mg。

  ⒓主动脉弓造影:

  ①连接猪尾管与Y形阀,泥鳅导丝插入猪尾管导丝不出头,猪尾管进入动脉鞘后进导丝20cm左右,透视下将猪尾管置于升主动脉。

  ②摆体位:左侧斜30~45度(一般年龄越大斜度越大),上缘到牙齿平面,造影剂20~25ml/秒,总量25~30ml,压力700pa投照。

  ③插入泥鳅导丝,展开猪尾管头端,撤出猪尾管。

  ⒔颈总动脉造影:

  ①肝素水浸泡造影管,接Y阀,冲洗管腔,进泥鳅导丝,导丝不出头,造影管头进动脉鞘后进导丝20cm左右,透视下达升主动脉弓,导丝撤到导管内,翻转导管头回撤,弹入无名动脉(或左颈内动脉),固定导管,撤出导丝,做路径图,路径图下将导丝置合适位置,沿导丝上导管达颈总动脉起始部。

  ②摆体位:标准侧位,上缘到眶下线水平,第三颈椎位于屏幕正中,一般造影剂5ml/秒,总量7mL,压力300Pa,投照,如发现血管重叠或病变显示不好,可右侧斜适当角度(一般45度)再次投照。

  ⒕颈内动脉造影:

  ①如果颈内动脉开口狭窄,导丝、导管不通过狭窄段(红绿灯原则),导管置于颈总动脉造影,一般造影剂5~6ml/秒,总量6~9ml,压力200Pa, 投照。

  ②若无颈内动脉开口狭窄,颈总动脉造影后做路径图,上导丝到颈内动脉,沿导丝推进导管到颈动脉窦远端,撤出导丝。摆体位:侧位,上界平颅盖骨,左界到额骨前缘。正位+汤氏位:上界平颅盖骨,下界平牙齿。造影剂一般用5ml/秒,总量7ml,压力200Pa投照。

  ⒖锁骨下动脉造影:无名动脉或左锁骨下动脉开口作路径图,如有锁骨下动脉狭窄即投照,一般5ml/秒,总量7ml,压力200Pa。如无狭窄即上导丝,将造影管头端置于椎动脉开口近端行椎动脉造影。

  ⒗椎动脉造影:

  ①路径图下造影管沿导丝推进到椎动脉开口近端,撤出导丝,投照(如椎动脉开口显示不好,可适当加汤氏位并对侧斜),一般造影剂4~5ml/秒,总量6~7ml,压力200Pa。

  ②颅内造影,正位时头颅位于屏幕正中,侧位时屏幕下界平第二颈椎椎体下缘、屏幕右界平枕骨最后部造影,一般造影剂4~5ml/秒,总量6~7ml,压力200Pa。

  ⒘弓上血管造影:原则上先做已知病变血管,也可由右侧向左侧依次造影,或导管进入那条血管,做哪条血管。根据主动脉弓造影情况选择造影管,常用导管5F单弯管、猎人头管2型、西蒙管2型。

  三、必须注意的几个问题:

  ⒈肝素化:手术全程肝素化,术后鱼精蛋白按1:1~1.5中和。

  ⒉双冲洗:术中持续双冲洗,注意排空管道和Y形阀内气体。

  ⒊导丝:导丝沿路径图推进,导丝头端不超出视野,导丝一般不通过狭窄段。

  ⒋导管:根据主动脉弓造影选择不同的导管,导管尽可能沿导丝进退,以减少导管头对血管壁的损伤,导管头端尽可能不触及血管壁,导管一般不进入狭窄段和椎动脉内。

  ⒌各段脑供血动脉和颅内静脉窦不可遗漏。

  ⒍发现狭窄病变后,调整影像增强器,使影像增强器沿狭窄段血管轴线变换投照位,多角度投照,找出狭窄切线位放大投照。

  ⒎测量钢球尽可能靠近病变,并放在影像增强器的中心,以保障测量准确。

  ⒏中和肝素10min后拔动脉鞘,压迫股动脉15min,无出血后加压包扎,2kg盐袋压迫穿刺点5~6h,穿刺侧下肢制动24h,每30min观察足背动脉搏动。

  ⒐术后预防感染用广谱抗生素3天。

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