隐球菌性脑膜炎继发颅内高压压迫性视神经病变的治疗：

　　视神经鞘切开减压术1

　　1、隐球菌性脑膜炎患者视力下降的原因：四川省医学科学院・四川省人民医院眼科陈辉

　　如前所述，视神经萎缩, 视力障碍或盲是新型隐球菌脑膜炎的主要后遗症。

　　目前认为，1、患者因急性高颅压压迫视神经，致双眼视乳头水肿，视力急剧下降，视物模糊；如果颅高压持续存在或者进行性升高，长期的不到有效控制或缓解，将长期压迫视神经，进一步导致视野缩窄，最终失明。2、少部分患者（位）听神经、面神经、外展脑神经受持续颅内高压压迫出现部分或完全性麻痹，出现听力下降，双眼外展受限等。3、虽然病理报告（或尸检）显示隐球菌脑膜炎患者的主要病理该变在脑膜及脑池，（大体显示脑膜血管充血、脑回增宽、脑沟变浅软脑膜混浊不清，尤以脑底部为重。索桥池、视交叉池、小脑延髓池、外侧沟、脑底部及扩张的蛛网膜下隙内，可见黄色黏稠冻胶样的渗出物。）但少部分患者脑组织内可见小颗粒状结节或囊状物，内有胶样渗出物；不排除隐球菌对脑实质的损害。也有少量的病例在做视神经鞘切开减压术后，对视神经鞘取活检，显示隐球菌在视神经鞘存留，提示隐球菌本身可能会攻击视神经，即，隐球菌或其毒素本身有可能参与了视神经的损害。

　　回顾国外的文献报道，但部分学者认为，长期的持续的、或进行性的颅内高压是导致视神经受损的主要原因。可参见相关英文文献。

　　2、视神经鞘切开减压术的手术过程及原理

　　视神经鞘切开减压术是一种直接经眼眶，暴露视神经眶内段，切开眶内段视神经鞘从而引流脑脊液于眼眶组织，降低颅内压的手术。优于视神经鞘在视乳头处的盲端结构，导致视神经所受的压强远高于视神经其他部位。通过该手术，使视神经鞘视乳头盲端的压力和压强有效缓解。最终实现视神经保护，临床表现为：视乳头水肿消失，视力提高，颅内压下降，脑膜刺激征减轻或消失。

　　该手术目前在国外主要应用于良性颅内高压（又名：特发性颅内高压、大脑假瘤，idiopathic intracranial hypertension, IIH）所致的视力下降，和外伤后视神经蛛网膜下腔出血的患者(我们的手术成功报道，将在后文提及)，可能对非动脉缺血性视神经病变患者有帮助。实际上，对于任何原因导致的颅内压增加进而压迫视神经所导致的视力下降，或者视野缺损、缩窄，视神经鞘切开减压术是最好的选择。

　　该手术在复杂程度和风险控制方面优于视神经管减压术，效果不亚于视神经管减压术。

　　3.目前已使用视神经鞘切开减压术的治疗的个案

　　隐球菌性脑膜炎顽固性颅内高压压迫视神经   1例 双眼，颅内高压发生后5各月手术。术后头痛消失，视乳头水肿消失，停用激素。视力轻度提高（因长期压迫，视神经损害过重），阻滞了参与视力视野的恶化。

　　 外伤性视神经病变    2例   

　　1例，外伤后3天接受手术，术前无光感；

　　        术后既有光感，逐渐增至手动，目前有数指的视力。

　　1例，外伤后2天接受手术，术前光感的视力，视野全黑；

　　        术后出院视力0.3，视野改善至颞上象限缺损。

　　2012-8-14更新：

　　       在过去的两个月左右，手术例数直线上升，已有近10名视神经病变患者得到有效治疗。

　　       我要声明的是：该技术在国外已经开展了有约20-30年；如果您英文好的话，可以在PUBMED上搜搜相关的文献，并阅读理解，向患者和家属做出宣传，给他们一个不失明的机会。

　　       国内开展的很少，未开展的原因我主管猜猜，可能有：1、技术未掌握。2、医生或者患者在此方面认识不够，知识更新不够。3、真正能掌握神经眼科的医生，国内人数屈指可数。在美国掌握该领域和该技术的医生也不超过20名（我的导师告诉我的）。

　　       我想再次在此宣传，某些视神经病变：如：外伤性视神经病变，各种颅内高压压迫视神经病变，视神经鞘切开减压术是保住视力或者复明的非常好的选择。越早期治疗越好。

　　陈辉

　　2012-8-14晚