胃肠肿瘤是消化道常见的恶性肿瘤。近年来，结直肠癌的发病率明显上升，从恶性肿瘤发病率的第6位上升到第4位，并且有年轻化趋势；随着人们生活方式和饮食习惯的改变、临床干预治疗等，胃癌的发病率有所下降，但仍为常见的恶性肿瘤。对肿瘤发病机制的分子生物学研究改变了胃肠肿瘤的治疗策略。目前对胃肠肿瘤的治疗模式为多学科诊断和治疗评估，以胃肠肿瘤外科医生为主，由内窥镜科、病理科、影像科、放疗科、化疗科、介入科以及营养科医生等组成胃肠肿瘤多学科综合治疗协作组（multi-disciplinary team,MDT）根据术前检查和评估，按照临床治疗指南或循证医学高级别证据，结合患者的个体情况，制定出合理的、前沿的、较公认的治疗计划。MDT的优点包括：缩短了诊断到治疗的时间；不同专科的医生可在同一时间看到全部的临床资料；经过多学科的会诊和讨论，根据大家共同接受的治疗原则和临床指南，制订适合患者的个体化最佳治疗方案；消除单科诊疗的片面性，规范和统一胃肠肿瘤诊治标准、流程及临床路径，建立合理有效的诊治质控体系，全面提高胃肠肿瘤的诊治水平。郑州大学附属洛阳中心医院普通外科韩鸿彬   尽管综合治疗在胃肠肿瘤治疗中得以广泛应用，但外科根治性手术仍是治愈胃肠肿瘤的有效手段。胃癌淋巴结清扫范围一直是争论的焦点话题。目前许多国家进行多中心、随机、对照研究（randomized con-t rolled t ri al,RCT），由于外科医生的质量控制问题，一定程度地影响结论和科学性和准确性。荷兰的一项胃癌D1手术和D2手术的多中心RCT研究，根据随访15年的结果发现，胃癌D2手术可降低胃癌相关的病死率，提高术后生存率。日本、意大利和中国台湾等RCT研究报告，规范化胃癌D2手术可以提高胃癌患者术后生存率，对腹主动脉周围淋巴结进行预防性清扫不能提高进展期胃癌术后5年生存率。如果腹主动脉周围有明显淋巴结转移，进行治疗性腹主动脉周围淋巴结清扫确有其临床价值。综合目前临床上多中心RCT研究结果，推荐胃癌D2手术作为胃癌标准化根治手术。对胃癌的外科治疗应根据每个患者病期的具体情况选择个体化、合理的治疗方案。早期胃癌可选择黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection,ESD）和保留幽门、植物神经的胃癌根治手术。胃癌如侵犯或包绕主要大血管；影像学检查高度怀疑或经过腹腔镜探查、活检证实第3站或第4站淋巴结转移；远处转移或者腹膜种植者，可应用ECF（Epirubicin、Cisplatin和5-FU）方案和FOLFOX方案进行术前辅助化疗，化疗3个周期后再次进行临床评估，决定可否根治性切除。即使对化疗敏感、临床疗效显著（CR或PR）、病理分期下调者，也不应缩小根治手术切除范围，因为新辅助化疗难以消灭微小转移癌灶。部分高度进展期胃癌，第3站或腹主动脉周围淋巴结转移或侵犯其他脏器者，可进行扩大淋巴结清扫和联合脏器切除术。胃癌辅助化疗可以提高术后生存率，根据日本报道，胃癌D2手术后Ⅰ、Ⅲ期胃癌单用药T/S-1辅助化疗可提高3年生存率10.0%，而韩国的RCT研究显示，与应用希罗达术后辅助化疗比较差异无统计学意义。胃癌根治术后局部淋巴结和腹膜复发是影响胃癌预后的主要原因，D0/D1术后局部复发率为72.0%，D2术后复发率为25.0%左右，如何消灭腹腔内游离癌细胞和微小播散病灶是需要解决的主要问题，局部缓释、长效化疗可望降低腹膜播散和局部淋巴结复发，科学评价其疗效有待多中心的RCT研究结果。全胃切除术患者应尽量保留胰腺体尾部和脾脏，即使脾动脉干或脾门部有淋巴结转移，也可进行保留胰腺的脾动脉干和脾脏切除的No.11、No.10淋巴结清扫或保留脾脏的No.10淋巴结清扫，肿瘤和转移淋巴结明显浸润胰腺体尾部和脾脏时，可进行联合胰腺体尾部和脾脏切除。腹腔镜胃癌根治手术完成胃癌D2根治手术可以达到开腹手术相同的根治程度，但是长期疗效有待多中心RCT研究证实。远端胃切除术后，仍以BillrothⅠ式和Ⅱ式为主要重建术式，近年来日本有学者推荐近端残胃与空肠Roux-en-Y重建术式。与BillrothⅠ术式比较，Roux-en-Y再建术式的特点为：不发生吻合口漏（3.0%对0），比较安全；肠液反流到残胃较少，几乎不发生残胃炎和食管炎；十二指肠局部及淋巴结复发时，不引起通过障碍；发生残胃癌时，容易进行手术等。其缺点有：增加了吻合口、延长手术时间；不能通过内窥镜观察十二指肠，发生乳头部位肿中华普通外科学文献（电子版）2010年6月第4卷第3期Chin Arch Gen Surg（Electronic Edition），June 2010，Vol 4，No.3瘤和胆总管结石时，不能进行相应的处理；食物不通过十二指肠，有钙离子等吸收低下的可能性。近端胃切除术后，食管残端与远端残胃吻合术，术后发生反流性食管炎和吻合口狭窄率较高，长期随访和生存质量评估不比全胃切除术术后好。全胃切除术术后选择Roux-en-Y重建，各种代胃术式的重建有待高级别的循证医学评价。    我国直肠癌发病特点为低位直肠癌占75.0%左右。随着外科医生专科化和手术操作技术的改进，全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）技术普及，双吻合技术（double stapling technique,DST）、Cont our切割缝合器的应用，促进了低位直肠癌保肛手术的开展。保肛手术在根治性、可行性、术后患者生活质量（quality of life,QOL）方面得到医生和患者的认可。目前直肠癌的外科治疗手术医生已形成专科化趋势，对低位直肠癌保肛手术的认识、操作和手术前后处理积累了一定的经验，直肠癌保肛手术率可达70.0%～90.0%，低位、超低位前切除成为直肠癌保肛手术主要术式。直肠腔内B超、盆腔CT、MRI等可对直肠癌进行比较准确的术前临床分期，经过MDT小组可以比较合理的选择直肠癌治疗方案。对于肿瘤侵犯直肠壁和明显淋巴结转移者，进行术前新辅助放化疗，可以提高手术根治率和保肛手术率，降低术后局部复发率。同时须重视直肠癌根治手术中的质量控制问题，要保证足够的上切缘、下切缘和直肠系膜完整的切除，直肠周围切除的界限（circumferential resection margin,CRM）必须大于1～2 mm，确保环周切缘阴性，直肠癌所有切缘均为阴性才可确定为R0切除。在进行根治手术时，确保根治性切除前提下，保留排尿、性神经和肛门内外括约肌。低位直肠癌由于淋巴结转移超越TME范围，可进行选择部分病例进行侧方淋巴结清扫。病理医师要保证术后临床病理学取材12个以上淋巴结，确保临床病理学分期准确，同时评估TME手术的质量，根据术后病理学结果确定术后化疗方案。腹腔镜技术在结直肠癌外科治疗中的应用有助患者快速康复，某些腹腔镜开展较好的单位腹腔镜结直肠癌手术占总例数的40.0%左右。经多中心RCT研究证明，结肠癌根治术与开腹手术后5年生存率和局部复发率没有差异。直肠保肛术后吻合口漏和吻合口狭窄，一定程度上影响保肛手术的开展和效果，保肛术后结肠动力性排便功能障碍，导致粪便传输困难；吻合平面降低，盆底功能改变，可出现保肛术后出口排便功能障碍，影响患者术后的生存质量，结肠Pouch-直肠（肛管）吻合术与结肠-直肠（肛管）吻合术1年后排便功能没有显著差异。如何进行功能性结肠-直肠重建是需要迫切解决的问题。肝转移的治疗策略问题：结直肠癌患者约15.0%～25.0%出现同时性肝转移，其中80.0%～90.0%初诊时不可切除，如果原发病灶和转移灶可以根治性切除，术后5年生存率为50.0%左右，但是肝转移瘤部分切除和减瘤手术不能提高术后生存率和改善临床结局。新辅助化疗可以缩小转移病灶和原发病灶，同时可以消灭微转移病灶，判断化疗效果，化疗4个周期，8～10周内由胃肠外科和有经验的肝胆外科专家重新进行评估，判断可否对转移病灶进行切除，消融技术可单独应用或者与切除相结合。新辅助化疗后，CT显示等影像学上和肉眼判断完全消失的病灶内，术后病理学检查发现原转移部位仍有存活的肿瘤细胞，切除转移病灶为根治性治疗手段。新辅助化疗的疗效显著率为12.5%～20.0%，可以一期切除的转移病灶首选一期切除。无法切除单纯化疗的结直肠癌肝转移患者5生存率几乎为零。应对所有转移性结直肠癌患者进行肿瘤组织（原发灶和转移灶均可）的KRAS基因型检测，如果患者存在12号和13号密码子突变的KRAS基因，则无论单药或者联合治疗都不应使用西妥昔单抗或托尼单抗，因为不仅治疗无效，还会增加毒性反应、增加患者经济负担。