进行性肌营养不良-电话采访稿西京医院儿科杨欣伟

　　采访对象：杨欣伟 副主任医师西京医院儿科

　　标题  怀疑进行性肌营养不良 怎样检查才能确诊

　　 运动迟缓：腿上没劲儿、容易摔倒、走路姿势不好，跑跳甚至蹲起都有困难……这是什么病？很多患者和家长跑了很多医院，做了一堆检查，怀疑是进行性肌营养不良。可是，问题又来了，抽血化验、核磁CT不能确诊肌营养不良吗？为什么还要做肌电图、肌肉活检？对身体伤害大吗？基因检测一定要做吗……让我来帮您梳理一下看病思路。

　　患儿出现肌肉萎缩、肌无力以及容易跌倒等症状，考虑有可能是神经肌肉方面的疾病，甚至怀疑是进行性肌营养不良时，需要先抽血化验血清肌酸磷酸激酶（CK）的指标是否正常，这是肌肉疾病非常重要而敏感的指标。CK的正常值为24.0-195.0u/L，而进行性肌营养不良患者的CK值显著升高，会超出正常值上数十倍至数百倍，在疾病早期甚至无症状期即可出现显著升高。进行性肌营养不良主要分为三种类型，假性肥大型的CPK升高最为显著，肢带型次之，面肩肱型一般为轻度升高或正常。但是因为很多其他因素比如心肌炎、心肌梗塞等也会导致CK的增高，因此不能仅仅因为患者CK值增高就诊断是进行性肌营养不良。

　　同时还要通过体格检查评估患者的运动功能是否正常，主要测试肌力、肌张力和神经反射功能及有无Gower征。肌力是指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。检查时，患者需要做肢体伸缩动作，医生从相反方向给予阻力，测试患者克服阻力的力量大小，以及两侧肢体有没有明显差别；肌张力是指肌肉静止松弛状态下的紧张度。进行性肌营养不良患儿从平卧位起来时，患儿往往先翻身呈俯卧位，先抬头，以双手扶膝盖、大腿，缓慢直起躯干，站立，这就是所谓的Gower征阳性。

　　除了一步一步寻找肌营养不良的蛛丝马迹，有时候还需要排除一些相似疾病的干扰才能确诊。考虑到骨骼畸形、骨盆发育不良、脑瘫、一些遗传代谢病等也可以引发肌无力或肌萎缩等症状，所以有些患者还需要做骨骼或头颅影像学检查，如骨骼、头颅CT或者MRI，用来排除是否是其它因素导致的运动迟缓和肌无力。

　　如果患者有相关的肌肉症状，加之CK值异常增高，运动落后，且排除了骨骼问题，就需做肌电图检查，用来鉴别肌无力的性质是肌源性的还是神经源性的。神经源性的损害是指运动神经元的损伤，也就是支配肌肉运动的神经受到了损害；肌源性的损害是指肌肉组织自身出现了损伤。进行性肌营养不良患者的肌电图检查会显示肌源性的损害。

　　在以往的诊断标准中，此时还要通过肌肉活检进行组织病理学检查，如果发现肌肉组织的典型病理变化就可以最终确诊。但是，由于肌电图和肌肉活检都有一定的创伤和痛苦，尤其肌肉活检需要按照外科手术的标准取腓肠肌的肌肉组织，儿童患者和家长不易接受，特别是4岁以下的患儿，更无法配合医生的检查。因此，现在越来越多的患者并不做肌电图和肌肉活检等检查，而是直接进行创伤非常小的基因检测。实际上，基因检测也是确诊进行性肌营养不良的根本手段，如果发现相应的基因突变，就可以确诊了。基因检查阳性可以确诊，但阳性率并不是100%，因此阴性也不能排除Duchenne 肌营养不良的可能性。 DMD基因有79个外显子，目前的检测方法只能检测到基因大片段的缺失或重复，不能检测到细微的点突变。 因此，对可疑病例可先做基因检测，如果基因检查结果阴性者，再进行肌电图、肌肉活检。

　　对于假肥大型的肌营养不良，其变异基因已明确，即Dystrophin基因。如果检查发现该基因发生突变，即可确诊，同时建议患儿母亲也进行基因检测。因为Dystrophin基因是X染色体隐性遗传（基因承载在成对的染色体上，每对染色体一半来自父亲，一半来自母亲，总共23对，其中22对染色体男性和女性都有，称常染色体；只有第23对染色体有性别之分，女性有两个X，男性是一个X和一个Y），孩子发病，有可能是自身的基因发生了突变，也有可能是母亲携带了致病基因，遗传而来。基因检测可以辨别母亲是否携带该致病基因，避免再次怀孕时的遗传风险。

　　对于其他类型的进行性肌营养不良，通过检测相关的致病基因是否发生变异即可判断。

　　如今进行性肌营养不良的基因检测已经比较普遍，抽取患者3ml的血液便可检测，Dystrophin基因的检测费用为一千元左右，1-2周便可以拿到检测的结果。