脑血管痉挛的处理

　　动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)后，局限于willams环的大动脉血管痉挛迟发于4-14天。它不是SAH后病情恶化的唯一原因，但一般而言是SAH后最重要的、最有可能治疗的降低发病率和死亡率的原因。SAH后早期可通过蛛网膜下腔血凝块的密度、出血量、出血位置和持续时间很好的预测血管痉挛的转归。导管造影可明确诊断，CTA，经颅多普勒超声可辅助诊断。血管痉挛的治疗仍然有困难，因为治疗费用昂贵，疗程长，与许多危险因素有关，大部分患者无效。治疗包括优化影响脑血流和脑代谢的因素，全身使用尼膜地平，血液动力学治疗和药物治疗，甚至血管成形术。兰州大学第二医院神经外科任军

　　关键词  脑动脉瘤  脑梗塞  脑缺血  蛛网膜下腔出血  血管痉挛

　　前言 

　　现通常认为是Ecker 和Riemenschneider两位学者对在动脉瘤破裂后26天内的患者施行血管造影时首次提到脑血管痉挛<25>。从50年前首次描述到现在，血管痉挛一直是发病率和病死率的最常见的和最重要的原因。由于缺少合适的动物模型实验和对这种疾病相对有限的研究兴趣，对其发病机制一直不是很明确。目前治疗包括各种神经监测措施来预防和减轻继发性脑损伤，钙通道阻滞剂，血液动力学治疗和血管内治疗。然而这些措施是昂贵的、耗时的和仅有部分患者有效。

　　脑血管痉挛是可逆的、局限于硬膜下蛛网膜下腔的动脉，在SAH后3天开始。7-8天达到最高峰，14天缓解。由DSA确定的血管痉挛叫做造影性血管痉挛，如果存在神经功能损害，就称为症状性或临床性血管痉挛，或称为迟发性脑缺血，迟发性缺血性神经功能损害。

　　流行病学 

　　血管痉挛是SAH后的结果，因此有血液沉积在蛛网膜下腔的任何情况都可发生血管痉挛。大多数颅内动脉瘤生长于Willis环附近的大动脉，动脉瘤破裂出血量多，SAH时间长，是临床上最易涉及的痉挛血管〈68〉。长时间包埋在蛛网膜下腔积血中的动脉将发展成血管痉挛。脑血管畸形、脑创伤引起的出血，颅脑手术后基底池积血均可形成SAH和血管痉挛〈68〉，有报道在结核性和化脓性脑膜炎，眼肌麻痹型偏头痛，高血压脑病，动脉栓塞，大脑中动脉取栓术，脊髓造影，电刺激治疗及癫痫以及未破裂和未手术的动脉瘤患者血管造影有动脉狭窄。在这些报告的病例中，许多不一定排除了SAH的存在，既就是有SAH，随后出现的动脉狭窄有不同的病因学，病理学和病理机制〈68〉。

　　血管痉挛的时间过程和35年前神经外科医生描述的一样，单纯SAH后，血管痉挛开始于第3-4天，6-8天到高峰，12-14天缓解《120》。在几乎每一例SAH，血管造影见血管痉挛发展到一定程度，传统方法中接近2/3的患者显示的血管痉挛与造影发现吻合，在三组动脉瘤性SAH的临床研究中(34,40,53)，在安慰剂治疗组的患者中有23%-30%出现严重的（动脉瘤直径缩小>50%）造影血管痉挛，复习从1960年后全世界发表的有关血管造影血管痉挛的文献资料后发现，在SAH后第二周施行血管造影，2738例患者中有67%出现血管痉挛《21》。

　　血管痉挛主要是血液动力学问题，与血栓栓塞的机制有关联，但有待进一步观察《106》，血管造影显示有血管痉挛的患者是否发展成有临床症状的血管痉挛取决于痉挛动脉狭窄的长度和严重程度，及影响脑血流（CBF）的其他因素，例如血压、颅内压、血容量、心脏输出量、血粘度、侧枝血管的代偿程度，由体温、癫痫及药物影响的脑代谢等。如果血管造影显示血管直径狭窄程度不到50%，则症状和体征有可能不会出现，症状性血管痉挛发作的高峰期是SAH后第8天，或者在造影血管痉挛最严重后第1天。症状性血管痉挛在晚期仍有发生，在对一组从1980-1983年3521例患者的手术时机研究中发现，有28%发展成迟发性脑缺血《51〉，这些患者中大部分没有接受尼膜地平或者血液动力学治疗，在另外4组研究中，3567例患者有30%发展成临床性血管痉挛〈39，40，58，59〉。所有这些患者接受了预防性尼膜地平治疗，62%作了一些预防性血液动力学治疗。

　　病理学和病理生理学 

　　病理学  

　　 血管痉挛期脑动脉的正常红色变淡，看起来有点苍白，可能是由于动脉收缩，血管壁相对变厚，缺少血液所致，显微镜下痉挛动脉血管的主要特点是平滑肌细胞收缩，有血小板聚集和/或血管内微血栓、动脉血栓或末梢血栓。问题是在这种状况下应用抗血小板药是否有益<46,106>。SAH后数周可能有一定程度的动脉纤维化和肌细胞及细胞外膜增生，在造影显示血管痉挛好转时这种病理变化才出现和进展<31>，血管痉挛影响的大动脉是硬膜下Willis环的动脉，没有证据证明静脉也受影响，脑实质内小动脉血管痉挛发生较迟，是迟发性神经损害的原因，这时在造影片上看不到大动脉血管痉挛，虽然这种证据主要是来自有争议的PET和CBF研究<77,124>。

　　总之，SAH与大脑CBF 减少和脑氧代谢率降低有关，临床级别越低，降低程度越重，在痉挛动脉的供血区域血管痉挛增加了一种继发的、额外的CBF降低，根据痉挛血管的分布，缺血可以是局部的，也可是全大脑的<68,118,122>。SAH后CBF的自动调节功能有一定程度减弱，既就是在高级别的患者也同样，通常CBF对动脉血二氧化碳变化做出反应，但血管痉挛严重时，调节反应减弱<118>。

　　发病机理

　　    血管痉挛由蛛网膜下腔血凝快引起，颅内压变化和动脉瘤裂口与它无关，血管痉挛最有力的预测因素是围绕在动脉周围蛛网膜下腔出血的体积、密度和持续时间，这些可以通过CT扫描看到<36,82,89,105>，动物实验表明通过向蛛网膜下腔CSF中注入一定量的血液或在脑动脉旁边放置自身血凝快可引起与人类一样的血管痉挛，不需要动脉破裂和颅内压升高<28,65,68>，由于许多原因SAH患者出现迟发性病情恶化，一些因素不确定，这些继发现象，特别是颅内压升高，在一定程度上说明大动脉痉挛的独立性。把血液分成血清、红细胞、血浆、血小板、白细胞几层，多次实验表明红细胞是血管痉挛的必须细胞，其中所含的血红蛋白是重要的致痉物<70,84>，红细胞的其它成分和血液也有关。血管痉挛动脉由于持续的平滑肌收缩血管腔变狭窄，这在SAH后早期<119>通过血管扩张能力可恢复血管痉挛的过程中得到证实，这种药理性可逆程度随着时间减少，所以还有其它重要过程<119>。刺激收缩的反应包括自由射线反应和其副产品，正常由动脉壁产生的血管收缩和扩张物质平衡的改变。例如前列腺环素、一氧化氮、内皮素、二十醇、血管周围神经的损伤及由SAH引起的炎性反应物质的不利刺激作用<24>。

　　临床诊断

　　SAH后3天内很少发生由于血管痉挛引起的迟发性、缺血性神经功能损害，其高峰期在SAH后第7-8天，13天后发生率只有不到4%<21>，血液注入动物蛛网膜下腔引起明显的急性动脉收缩，虽然一般认为不会发生在人体<10>。另一方面，在一组对从1991-1997年间3478例患者随机评价研究中，有339（１０％）例在SAH后48小时内根据血管造影诊断为急性血管痉挛<8>，有急性血管痉挛的患者比没有的患者出现明显的神经缺失级别、脑内血肿、动脉瘤更大、CT片上SAH多、脑内出血和脑室内出血。急性血管痉挛与迟发性血管痉挛没有关系，虽然它是脑梗塞、神经功能损害和不良预后的重要预测因素。

　　症状性血管痉挛的发作可以是突然的，或者潜伏的<35>。像头痛加重、颈部僵硬、体温升高这些都不具有特异性，通常表现是进行性精神错乱，伴有或不伴有局部神经损害的意识下降，仔细和经常的进行神经评估仍是诊断血管痉挛的一个重要手段，使用经颅超声多普勒TCD这种重复性、稳定性、及不精确性的方法作为辅助诊断，有一个矛盾就是是否让需要镇静的患者停止镇静剂以便评价其神经功能，一些调查确信这样会导致有害的颅内压增高，对ICU的患者逐日停止使用镇静剂可缩短ICU时间和减少严重并发症<96>，

　　　　SAH后迟发性神经功能恶化的种类有很多，引起的几种原因可以同时存在(表1 )<83>，SAH后如果有什么神经体症变化，特别是在血管痉挛危险期，患者需要再次进行详细的神经检查、复查头颅CT、血液化验等以查明恶化的其它原因，诊断血管痉挛用TCD、CTA、MRA甚至导管造影等方法。

　　分析3567例患者发现症状性血管痉挛在以下几个因素中更容易发生，1, 年龄40-59岁；2 高血压病史；3 低的神经分级；4 入院头颅CT出血较多；5 动脉瘤较大；6 脑室内出血<69>。在这些因素中，CT片显示蛛网膜下腔有大的凝血块有最好的预测效果。另一组研究报告认为是否发展为血管痉挛取决于SAH后第一天CT片上显示的蛛网膜下腔的出血位置、出血量、出血密度及其存在时间<89>，评估蛛网膜下腔出血量的最常用方法是由Fisher等报告的(图1，表2，)(36)，这个分级在目前是最好的，很实用，也很重要。原来报道的毫米测量法不是真正的大小，作者假设血管痉挛发展就像一种血管对存在于蛛网膜下腔血凝快中致痉物的药理反应，因此，当有较多的血凝块长时间存在于蛛网膜下腔，血管痉挛会更严重，如上所述的其它因素通过降低脑血管的弹性或其它未知原因也可加重血管痉挛，吸烟和性别对预测脑血管痉挛相关性不大。

　　表1 SAH后迟发性神经功能恶化的不同诊断种类(Peerless，1979，<83>)

　　种类             原因