1．概述

　　大肠癌源于大肠黏膜上皮细胞，分为盲肠癌、结肠癌、和直肠癌。结肠和直肠肿瘤中良性肿瘤相对少见，恶性肿瘤包括结肠癌和直肠癌常见于中老年人，以直肠癌最多。早期症状不明显，随后出现排便习惯和粪便性状改变、腹痛、腹部肿块以及贫血、消瘦、黄疸、腹水、发热等全身症状。局部有腹泻或肠 梗阻或大便次数增多、大便变细和便血。晚期有肠出血、肠穿孔、腹膜炎和直肠膀胱瘘等。结肠肿瘤:（carcinomaofrectum）是胃肠道中常见的恶性肿瘤，发病率仅次于胃和食管癌，是大肠癌的最常见部分（占６０％左右）。绝大多数病人在４０岁以上，３０岁以下者约占１５％。男性较多见，男女之比为２-３：１。根据临床观察，发现一部分肠癌，发生于直肠息肉或血吸虫病的基础上；肠的慢性炎症，有的能诱发癌变；高脂高蛋白饮食引起胆酸分泌增加，后者被肠内厌氧菌分解为不饱和的多环烃，也可致癌.应警惕排便习惯改变，排便习惯改变是直肠癌最早出现也是最常见的症状。由于癌肿的刺激，病人可在短期内出现无明显原因的大便次数增多或便秘与腹泻交替出现，有排便不尽的感觉。随着病程发展、病灶增大，癌肿可阻塞直肠出口，引起便秘、大便变细或变形、腹胀等症状；大便性状改变。出现大便变稀、大便带血和黏液。80％～90％的直肠癌可有便血，血液呈鲜红或暗红色，常混有黏液或脓液。有时在粪便中可见到脱落的肿瘤组织，但这时往往已不是早期；早期就诊。患者一旦发现上述症状，应立即到医院检查，就诊时要注意不要轻易相信医生没有进行检查所得出的结论，如痔疮或菌痢等。如医生没有要求做检查，病人不妨自己提出。一般说来，直肠指检能发现75％以上的直肠癌，简单的乙状结肠镜检查几乎能发现所有的直肠癌；认真对待。有许多病人可能羞于检查或怕检查带来的痛苦，在医生开出检查单后拿着单子不做检查，从而延误了早期发现的时机，这类例子在临床上也不少见。 甘肃省中医院外周血管介入科杜自忠

　　2 .诊断 

　　大肠癌起病隐匿，早期仅见粪便隐血阳性，逐步为血便、痢疾样脓血便，里急后重，有时呈顽固性便秘，大便形状变细，或糊状大便，或腹泻与便秘交替，这些改变成为结肠癌的突出表现。病人常有不同程度的腹痛，常有糜烂、坏死和继发性感染，如发生在右侧则会产生右腹部钝痛，有时出现餐后腹痛。左侧结肠癌常并发肠梗阻，时有腹部绞痛，伴有腹胀、肠鸣音亢进等。腹部肿块多见于右腹部，是右侧结肠癌的表现之一，提示已到中晚期，肿块表面可有结节感 ，一般可以推动，但到肿瘤晚期时则固定，合并感染时可有压痛。结肠癌的患者可出现进行性贫血，低热，进行性消瘦，恶液质，肝肿大、浮肿、黄疸和腹水等。

　　一  临床表现是：早期症状不明显，随后出现：

　　（1）.便血。

　　 （2）.脓血便和粘液血便。

　　  （3）.大便习惯改变，包括便秘、腹泻或二者交替、排便不尽等。

　　 （4）.大便形状改变。

　　（5）.腹痛、腹部不适、腹部肿块等。

　　晚期有肠出血，肠穿孔，腹膜炎和直肠膀胱瘘等。

　　二  癌前病变：

　　（1）. 腺瘤：腺瘤属癌前病变已得到公认，常见症状有便血、大便习惯改变、瘤体脱出肛门外、腹痛等。应使用一次性乙状结肠检查镜早期诊断，尽早手术切除。

　　 （2）. 慢性溃疡性结肠炎：主要症状是便血、排便次数增多、腹痛。

　　（3）.  其他： A.全身病变：如血液系统疾病。 B.肛门损伤等。 总之，出现便血应及时到正规医院检查排除其他疾患，以免耽误病情。一般在临床上应对大便出血的病人予以高度警惕，不要轻率地诊断为"痢疾"、"内痔"等，必须进一步检查以排除癌肿的可能性。对直肠癌的早期诊断，必须重视直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检查方法的应用。

　　三  直肠指检 约９０％的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。但目前仍有一些医师对可疑直肠癌患者不作这一常规检查，以致延误诊断和治疗。实际上这种诊断方法简单可行，经过直肠指检还可判断扪及肿块的大小和浸润程度，是否固定，有无肠壁外、盆腔内种植性肿块等。

　　四  直肠镜或乙状结肠镜检查 直肠指检后应再作直肠镜检查，在直视下协助诊断，观察肿块的形态、上下缘以及距肛门缘的距离，并采取肿块组织作病理切片检查，以确定肿块性质及其分化程度。位于直肠中、上段癌肿，手指无法触到，采用乙状结肠镜检是一种较好的方法。

　　五  钡剂灌肠、纤维结肠镜检 对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查，仅为排除结肠直肠多发性肿瘤时应用。但对结肠肿瘤是一种较好的检查方法。

　　3  。治疗方法的优化选择及疗效分析    

　　手术治疗为目前治疗结肠和直肠肿瘤的主要方法，也是唯一可能治愈进展期结肠和直肠肿瘤的手段。因此对结肠和直肠肿瘤的手术治疗应采取积极态度，只要病人全身情况允可无明确的远处转移时均应施行剖腹手术。

　　一 各种手术的选择

　　（1）.根治性切除术 也称为治愈性切除。

　　（2）.姑息性切除  对姑息性切除也存着在不同意见。一种意见认为姑息性切除只能解除梗阻、出血、疼痛以缓解症状，而不能延长生命。因此，剖腹发现癌肿不能根治时，如无上述并发症者即放弃切除手术。多数认为，有不少手术时认为是姑息切除的结肠和直肠肿瘤病人术后存活5年以上，甚至5年生存率可达11%左右。 因此，对癌肿切除应采取积极态度，更不要轻易的将某些可根治病例作一简单的姑息切除，使某些病人失去治愈的机会。所以，即使已有超出根治切除范围的转移，只要患者全身情况许可，癌肿局部可能切除时，仍应积极争取姑息性切除术。

　　（3）.短路手术 如癌肿不能切除而有梗阻可作吻合术，解除梗阻，使病人能够进食以改善全身营养状况及创造条件接受其他药物治疗。

　　二 介入治疗的选择    

　　（1）. 动脉灌注化疗与全身静脉化疗相比有以下特点：

　　①.局部肿瘤组织药物浓度明显提高，全身体循环药物浓度明显降低。

　　②.全身副作用明显降低，而局部脏器药物反应相对较重。

　　③.局部灌注所用化疗药的剂量可以大大提高。

　　④.疗效明显提高。动脉灌注化疗使用方法主要是将导管插入动脉内并经该导管灌注化疗药物。近年来皮下灌注泵的应用大大的简化了动脉灌注的操作。动脉灌注化疗的并发症主要有导管感染、导管堵塞、导管脱落以及化疗本身的并发症如肝功能损害、骨髓抑制等。经肛门放置结肠支架治疗结肠和直肠狭窄。

　　（2）.  结肠 、直肠梗阻实施经肛门放置金属支架的治疗，取得了缓解症状、提高生活质量的良好效果。

　　 三 早期结肠和直肠肿瘤的内窥镜下治疗  由于内窥镜技术不断发展，以及人们对早期结肠和直肠肿瘤的认识日益深化，发现病变小于2厘米，浸润仅及粘膜的早期结肠和直肠肿瘤显著增加，使某些类型的早期结肠和直肠肿瘤在内窥镜下进行治疗成为可能，目前使用的方法有两种，一是对某些隆起性病变作息肉切除术，另一种方法用激光治疗，一般用氩染料及血卟啉。从理论上讲，早期结肠和直肠肿瘤的根治性内窥镜下治疗，须具备两个条件，一是肿瘤无淋巴及远处转移，另是能将癌组织完全消灭。由于内窥镜下肉眼观察病变可能会产生误差，在检查切除标本时(激光治疗无法收集标本)，如发现病变是广基性，或已浸泣至粘膜下层，或切缘距肿瘤不及5毫米时，则需再作结肠和直肠肿瘤大部切除术。反之，则被认为根治性内窥镜下切除术，而勿需再作任何手术。

　　四  结肠和直肠肿瘤放疗 　

　　（1）．术前放疗：指对某些进展期结肠和直肠肿瘤，临床上可摸到肿块，为提高切除率而进行的术前局部照射。每次200cGY，5次/周，共4周，总量为4000cGY。停止放疗后lo一14d行手术。可增加局部切除率，但不能影响淋巴结转移的程度，术前费时6周。因此对5年生存的影响难以估价。

　　（2）．术中放疗。

　　（3）．术后放疗：多数学者认为无效。

　　五  结肠和直肠肿瘤中医治疗  常用于结肠和直肠肿瘤外科手术后或与化学治疗、放射治疗等合并应用。已证明在结肠和直肠肿瘤的综合治疗中，中医和中药与其他疗法使用，可提高综合疗效，尤其在减少化疗对机体的不良反应、提高人体抵抗力及改善生活质量等方面具有一定的作用。随着近年中医药现代化方面的进展，剂型方面有了改变，有冲剂、片剂，服用更为方便，还有了针剂，对已经不能口服的结肠和直肠肿瘤病人来说，也可试用。此外，还有不少中西医结合的新的技术、新的方法可采用。以上这些，都可以根据晚期结肠和直肠肿瘤病人的不同情况采用一种或多种方法，当然也可应用自己固有的综合方法治疗。中医处方的原则在晚期结肠和直肠肿瘤的中医治疗中显得尤为重要，因为目前口服汤药还是最主要的治疗方式。晚期结肠和直肠肿瘤的中医处方，大致都包含有三个组成部分。

　　4 。介入治疗方法的介绍及比较   

　　一、各期结肠和直肠肿瘤的介入治疗

　　（1）．早期结肠和直肠肿瘤随着内窥镜器械和技术的不断发展成熟，以及对早期结肠和直肠肿瘤认识更加深入，内窥镜治疗早期结肠和直肠肿瘤技术已趋成熟，且文献报告疗效可以同外科手术相媲美。且有机体损伤小，可对疑有复发者反复多次进行治疗的优点。目前，国内外常开展的方法有三种：

　　①.内窥镜下直接切除；

　　    ②.内窥镜下化疗药物与碘化油（微球）直接注射；

　　    ③.内窥镜下激光治疗。内窥镜下直接切除，方法是在胃镜检查时，对疑有病灶部进行活检，病理证实后直接运用更大的活检钳将病灶摘除。内窥镜下药物与碘化油乳剂向病灶内直接注射，是动脉内化疗栓塞的进一步发展，达到栓塞病灶和淋巴结。

　　（2）. 可根治中晚期结肠和直肠肿瘤的介入治疗  中晚期结肠和直肠肿瘤单纯性外科根治切除难以进一步提高结肠和直肠肿瘤的长期生存疗效，外科切除同介入治疗相结合已不断为人们所接受，具体有以下三个方面：

　　①.外科根治前的治疗。根治前的介入治疗有两个方面：

　　          a. 可根治结肠和直肠肿瘤的术前治疗；

　　          b. 不能根治结肠和直肠肿瘤介入治疗后病灶缩小的Ⅱ期外科切除。对于可根治结肠和直肠肿瘤的术前介入治疗可明显提高长期生存率，日本和欧美已有大宗报告。可根治结肠和直肠肿瘤的术前治疗的主要优点在于降低复发和转移，减少术中出血。不能根治结肠和直肠肿瘤介入治疗后病灶缩的Ⅱ期外科切除。

　　②.外科根治后的治疗。结肠和直肠肿瘤根治术后，介入治疗可减少或预防局部复发和转移。目前较为成熟的方法包括病灶切除部位动脉内大剂量冲击化疗（One－shot bolus chemoinfusion），连续长期动脉内化疗灌注（Long－term chemoinfusion）两种，国内外文献报告两种方法均较单纯外科根治术近期和远期疗效好。

　　③. 失去手术机会的结肠和直肠肿瘤，梗阻的内支架治疗,全部使用永久性部分带膜镍钛合金支架,均在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)监视下肛门将支架置于梗阻部位,术前术后均做造影对照,根据进食和排便情况评价疗效,并做临床随访3～24个月,平均11个月. 结论部分带膜镍钛合金支架置入术是消化道恶性梗阻的有效治疗方法.但对不同部位消化道恶性梗阻均应区别对待,必须使用相应的材料和操作方法,以提高其有效性和安全性.

　　图 1 消化道肿瘤的灌注化疗术

　　④.  内支架放置加动脉灌注化疗，国内外文献报告近期和远期疗效好。

　　二 介入治疗的优势

　　（1）.介入治疗的区域性优势  区域性优势（Regiopal advantage）主要取决于不同抗肿瘤药物的药代动力学参数。资料表明，半衰期短，全身消除率高的药物区域性优势大。如果同时阻断肿瘤供血的血管，可以进一步增加区域性优势。因此，临床上进常选用半衰期短、全身清除率高的药物，如5CFU、DDP、ADM等。

　　  （2）.介入化疗的药代动力学优势 。

　　（3）. 介入化疗可利用肿瘤组织局部解剖的特点  实验研究表明，随着肿瘤的生长，肿瘤可以发展自身的动脉供血系统，用介入方法进行动脉超选择，通过肿瘤自供动脉系统，对其局部进行灌注或持续化疗，在某些脏器肿瘤配合栓塞化疗，使肿瘤的局部有高的血药浓度，同时延长抗肿瘤药物和肿瘤细胞的接触时间，增加局部肿瘤细胞对化疗药物的敏感性，克服其耐药性。避免或减轻化疗药物的全身毒性反应，达到治疗肿瘤的目的。

　　（4）.介入化疗的生物学效应   有学者报告、头颈、四肢及乳腺肿瘤，经动脉灌注化疗药物后，可见到局部肿瘤有组织学改变，1周内肿块消退明显；电镜观察发现治疗后4天，肿瘤细胞出现空泡，1周内肿瘤细胞出现肿胀，细胞器完全溶解。证明肿瘤细胞有不可逆的损伤，说明介入化疗对局部的肿瘤组织可产生明显的生物学效应。

　　三  化疗方案  FCM（5-FU+CDDP+MMC）或FAM(5-FU+ADM+MMC)。化疗药物剂量为5-FU 750～1250mg，CDDP 80～120mg，MMC 10～20mg，ADM 40～120mg。

　　四  栓塞材料选择  根据血管造影情况，测出肿瘤的大概直径，碘油用量（ml）按照肿瘤的直径（cm）1～1.5倍范围确定，碘油为38%法国超液化碘油。免疫制剂选择国产沙培林，每瓶规格是5KE，每例患者每次治疗量是20KE。内栓塞前，将沙培林20KE直接加入适量超液化碘油，来回抽吸充分乳化。外栓塞利用自制明胶海绵颗粒。

　　5 介入治疗的禁忌症、适应症

　　一  适应症　

　　(1). 适用于恶性肿瘤浸润压迫引起肠腔狭窄或阻塞而致排便不畅或排便障碍，结肠、直肠瘘。

　　(2).不能或拒绝外科手术切除的结肠和直肠肿瘤患者。

　　(3). 结肠和直肠肿瘤根治切除术或姑息切除术前、术后的治疗。

　　(4).癌性溃疡伴大出血者。

　　(5).适应于外科手术后结、直肠吻合狭窄等。也可将放置内支架作为外科手术前过渡期的应急治疗。

　　（6）胃肠道肿瘤伴远处转移者可做局部动脉内化疗以增加综合的治疗疗效。

　　二　禁忌症　

　　(1).出、凝血功能异常者。

　　(2).心、肺、肝、肾功能不全者。

　　(3).严重全身衰竭、恶病质者。

　　（4）.重度内痔或肛周静脉曲张出血期。

　　（5.）急性炎症、溃疡性结肠炎出血期。

　　（6）.疑有小肠广泛粘连梗阻。

　　(7). 不能合作的患者。

　　(8).碘过敏者。

　　6 术前准备   

　　一  病人准备  病人的各项必要检查已于术前完成，一般说来介入放射学检查是没有绝对禁忌症的，但必须重视出血，凝血时间，异常者要作凝血酶原时间测定，术前已作抗凝治疗者，如有可能应停用抗凝药物，脱水病人应充分补水。高血压者应用药物控制。并作好以下准备：1  碘过敏试验；2 心肺肝肾功能的检查，功能不全者予以纠正；3 凝血时间、血常规检查，不良者予以纠正；低蛋白血症者，间断输入血浆或白蛋白等；4 预防性应用抗生素，术前1／2h和术中每3h给予1个剂量，术后再给2～3个剂量。抗生素应选择广谱药物，如氨基糖甙类、头孢菌素类药物，并合用抗厌氧菌药，如甲硝唑等；5  术前4h内禁食；6  穿刺处皮肤准备，剃除局部阴毛或腋毛并清洗干净；7  术前30分钟皮下注射鲁米那钠0．1J及阿托品0．5J。门脉高压症多由肝硬化引起，肝功能代偿的好坏直接关系到手术的成败，故必须作好充分的术前准备，以减少术后并发症的发生，确保治疗的成功。

　　     二  器材及药品准备：

　　 （1）.  造影导管、导丝、穿刺针、导管鞘、永久性部分带膜镍钛合金支架, 除常规器材准备外应准备sp微导管；

　　（2）.  术中用药：

　　①.局麻药：常用0.1%普鲁卡因或利多卡因

　　②.抗凝剂：常用肝素钠；

　　③.造影剂 ：离子型或非离子型造影剂；

　　④.止痛镇静剂  如杜冷丁注射剂等；

　　⑤.PVA颗粒 、明胶海绵；      

　　三  术者准备  介入治疗虽然比较安全可靠，但毕竟为创伤性治疗。术者在操作前应了解患者病史，作必须的体格检查，对各种有关的化验或其他检查情况进行综合分析作出初步临床诊断。要亲自与患者谈话，实事求是地说明介入放射学检查或治疗方法、价值及可能发生的并发症，在取得病人的同意后则要考虑好具体措施，所用器材一一准备妥当，对操作步骤、造影剂量、造影部位与摄片程序等作出初步方案。造影前术者应常规戴口罩、帽子、洗手、带消毒手套及穿消毒隔离衣。

　　7 操作技术及术中注意事项

　　一  动脉灌注化疗  常规采用Seldinger技术行介入治疗。穿刺部位可选择股动脉、肱动脉、腋动脉、盆腔动脉等，根据病变部位而定。由于股动脉相对表浅，穿刺插管方便，成功率较高，操作安全可靠且并发症甚少。目前穿刺部位最常采用股动脉。具体方法是：先消毒穿刺部位的皮肤，并行局麻，在股动脉搏动的上缘，用2mm的皮肤切口，动脉穿刺针顺小切口，呈30 ～40 度角进入股动脉。如穿刺针出现沿股动脉纵轴方向一致的搏动，证明穿刺成功。此时拔去针芯后，可见针尾喷射的动脉血液，应立即将导引钢丝经穿刺套管送入股动脉内，退出套管后，固定导引钢丝，然后将动脉导管沿钢丝送入血管内，最后退出导引钢丝。全部操作过程均应在透线监视下进行。动脉导管进入靶血管区后，应先行动脉造影，了解局部肿瘤血管的来源、分布情况，以利用其进一步超选择治疗，使动脉导管更贴近肿瘤部位。

　　二 内支架放置  梗阻的内支架治疗,全部使用永久性部分带膜镍钛合金支架,均在数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)监视下经肛门将支架置于梗阻部位,术前术后均做造影对照,根据进食和排便情况评价疗效,并做临床随访3～24个月。

　　图1  结肠癌动脉灌注化疗     

　　图2  直肠癌内支架放置

　　8 术后处理

　　     （1）. 病人绝对卧床休息24 h,穿刺侧肢体平伸24 h,穿刺部位沙袋压迫6 h, 以免穿刺处血凝块脱落，引起皮下血肿或大出血，以后可起床活动，观察有无出血、渗血以及注意穿刺远端肢体皮色、温度、感觉等。如无胃肠道反应，可早期进食，尤其补水，帮助排泄造影剂，以防止肾功能受损。拔管后由于压迫不当，可能会造成大出血，或穿刺部位大血肿。尤其是肥胖病人压迫较困难，因此，操作者一定要掌握好。压迫时不能移动手指，也不要让病人移动。假如一切按常规进行，而穿刺处仍不止血，应注意患者出凝血机制是否正常，或肝素用量是否过大。过量的肝素可用鱼精蛋白抵消；而出凝血机制障碍者应用止血药物。告诉病人术后体温可有不同程度升高,最高可达38 ℃以上,通常持续2～3周左右,为坏死物所致，以缓解其焦躁情绪。记录病人24 h尿量,以观察肾功能的变化。

　　（2）. 指导病人进半流食或软食,以碳水化合物食品为主,辅以水果、蔬菜等高维生素食物。禁食生、冷、硬等刺激性食物。

　　（3）. 密切观察有无并发症的发生。

　　（4）. 术后均做造影了解支架位置。发现症状及时报告医师,对症处理。

　　9 并发症及防治

　　一  动脉化疗栓塞术后常见并发症有腹不适，恶心、呕吐、呕血、黑便和发热等，此谓栓塞后综合征，一般持续1周左右。严重并发症有缺血性梗塞、坏死、溃疡、出血和穿孔，但并不常见。

　　二  内支架置入术并发症主要为不适感与便意感，极少有结肠损伤出血，穿孔和内出血，可进行相应处理。由于肠管收缩和蠕动，支架术后可能发生脱落移位，自行排出，一般不引起其他并发症。后期因肿瘤持续生长和支架支撑力不足发生再狭窄或梗阻，如发生后可经原有支架再套入支架。

　　三  除了常规的水化治疗，对症处理（包括止痛、止吐、保护胃黏膜等治疗）外，最主要的症状是免疫制剂所带来的发热反应，如发热至38.5℃以上时采取降温措施，并给予药物降温。经动脉插管栓塞化疗后，几乎所有的患者均可出现程度不同的症状包括恶心、呕吐、局部栓塞部位疼痛及发热等。对症处理后，一般2周内消失。操作不当，可引起个别病例的血管损伤，如血管痉挛、内膜损伤、穿刺部位血肿形成。酌情应用血管解痉剂和穿刺部位血管加压，血管损伤均可恢复，特别应注意的是，栓塞物质逆流造成非靶器官的误栓，临床可出现消化道溃疡或脓肿等。根据操作不同部位的血管，误栓不同的脏器，有各种不同的临床表现。为了避免非靶器官误栓，应提高操作技术水平。在调线监视下，将动脉导管插到合适的深度，尽量靠近肿瘤的靶血管区。在注射栓塞剂时，压力不宜过高；术后应加强抗炎和输液治疗，适当应用抗凝剂。大多数情况下均可避免误伤操作血管。

　　10 疗效评价及治疗间隔

　　一   永久性部分覆膜镍钛合金内支架置入术是消化道恶性梗阻解除的有效治疗方法,操作简便,安全性高.

　　二   内支架放置加动脉灌注化疗，近期和远期疗效好。

　　三   经导管结肠和直肠肿瘤动脉内化疗药物灌注优于传统的口服或静脉滴注化疗药物，简便易行，一般几分钟至30min血循环中药物浓度达到高峰.药代动力学研究表明：

　　（1）.在一定范围内对癌细胞杀灭作用呈浓度依赖性，即局部浓度增加1倍，杀灭瘤细胞的数量可增加10倍左右.

　　（2）.一些抗癌药物如MMC、CDDP、5CFU等主要经肝脏清除，肝外器官动脉灌注时可提高疗效.

　　（3）.局部导管化疗减少非靶器官的药物接触量，全身毒性反应小.

　　（4）.某些脏器的区域性灌注化疗，对靶器官外的转移灶治疗，也有与静脉化疗相近的作用. 动脉内一次可以注入更多的化疗剂量药物或几种不同机制抗癌药物联合大剂量冲击肿瘤区域动脉灌注，局部药物浓度高，增强直接杀伤瘤细胞和抑制其生长的能力，减低全身药物浓度及毒副反应，增强患者对化疗的耐受性.药物经肿瘤静脉回流到门静脉可直接杀灭血液中的癌细胞，减少术后血液转移的机率，预防其它脏器转移，改善临床症状，提高生存质量，缩小瘤体，利于手术切除.

　　四  时间间隔　有资料表明：经过3次化疗栓塞术后，是患者的机体免疫力和抵抗力的最低期，因此提倡首次或3次以内治疗，应尽可能控制病灶的发展，即周围性栓塞的量应尽可能与病灶大小体积范围相等，且辅以中央性栓塞，以减少血流对碘化油的冲刷作用。因此，治疗次数以3～5次为宜，间隔时间3次以内以2～3个月为宜；3次以上可根据消化道钡餐或CT随访病灶改变情况决定具体重复治疗时间。

　　11 复诊及随访

　　大肠肿瘤介入后肿瘤反应的影像学监测有两方面的目的：

　　(1). 对原发灶部位治疗反应的监测。

　　（2). 其他部位是否出现转移。两者密切相关，直接关系到疗效和进一步治疗方案。原发灶治疗后的监测包括病灶大小和病灶内部结构的改变。其方法有消化道钡餐、结肠镜、CT和MR，以及常规摄片和核素等。较为常用是结肠镜、消化道钡餐和CT。有学者认为消化道钡餐加结肠镜联合运用为首选，在1～2月内进行一次以监测病灶大小的改变；而B超、核素检查则作为了解患者是否有其他部位转移的手段。

　　12 术前谈话及签字、注意事项

　　13 手术记录

　　14  经验与教训

　　      正常解剖血管应选用常规造影导管，肠系膜上动脉导丝插入不能过深，以免引起小动脉痉挛。肠系膜下动脉尽量避免用导丝，以免引起痉挛。

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