血色病为一种罕见的先天性代谢缺陷病，由于过多的铁质沉着在脏器组织所致，引起不同程度的基质细胞破坏、纤维组织增生及脏器功能障碍，临床表现有肝硬化、糖尿病、皮肤色素沉着、内分泌紊乱、心脏和关节病变。

　　血色病伴肝功能不全一例报道荆州市第二人民医院肝病科朱刚剑

　　患者，男，55岁，职工，尿黄，间断性腹胀2年，加重伴水肿1月。于2007年5月10日收入院。平素体质一般，有酗酒史10余年，每天饮白酒150克至300克，近2年来因出现尿黄、腹胀，诊断酒精性肝硬化。平时检查肝功能血清总胆红素在35-65µmol/L，谷丙转氨酶和谷草转氨酶在轻度升高和正常之间波动，间断性在当地治疗，疗效不理想。近一月来明显加重，纳差、乏力、尿黄、腹胀、水肿。

　　体格检查：精神极差，皮肤巩膜深黄、皮肤针刺部位淤斑，颜面轻度水肿，皮肤呈古铜色。心肺正常，腹部稍膨隆，无静脉曲张，肝脾肋下未触及，有移动性浊音（+），下腹部压痛无反跳痛，双下肢轻度凹现性水肿。

　　实验室检查：肝功能：TBIL143.1µmol/L，DBIL57.7µmol/L，ALT300U/L，AST340U/L，r-GT68U/L，GGT276U/L，TP84g/L，ALP30.6g/L，Glu5.6mmol/L，Bun6.0mmol/L，Cr55.7µmol/L，PT31.1秒，INR1.94，FIR1.48g/L，APTT46.5秒，TT26.4秒，Blood-Rwbc8.70g/L，Rbc3.14×109/L，HB113g/L，N0.63，L0.203，PLT153×109/L。甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎标志物均为阴性。肾微粒抗体、ANA、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体均为阴性。血清铁29µmol/L，总铁结合力48µmol/L，铁蛋白＞1650µg/L，铜蓝蛋白220mg/L。肝脏MR平扫（COR，YRA，H2D，T1WI+T2WI）：肝硬化，脾脏增大，少量腹腔积液，肝脏信号不均匀减低在T1WI上低于脾脏(图1)，似有磨砂状改变，肝缘后方近腹壁可见少量条状长T1长T2异常信号影，考虑铁质沉积所致(图2)。颅脑MR平扫（COR，YRA，H2D，T1WI+T2WI）：1.双侧豆状核T1WI信号，考虑矿物质沉积(图3)；2.大脑多发性腔隙性脑梗塞(图4)伴软化灶形成(图5)。患者经护肝、降酶、退黄、抗感染，应用血制品（血浆白蛋白）及对症支持治1月后，肝功能：TBIL35µmol/L，DBIL21.7µmol/L，ALT42U/L，AST50U/L，r-GT61U/L，GGT86U/L，TP84g/L，ALB4.6gL。放血和驱铁治疗未能进行，因患者轻度贫血，加上患者不接受放血治疗，铁螯合剂毒性较大，患者肝损害较重故也不宜进行。

　　讨    论

　　血色病(hemochromatosis)是铁代谢紊乱的罕见疾病，过多的铁质沉积在肝、胰、心、脾、脑、皮肤等组织，引起广泛纤维化及脏器功能损害。临床上分特发性和继发性，特发性是先天性代谢障碍导致体内铁过度蓄积，为常染色体隐性遗传。继发性血色病常有大量输血，长期内服铁剂，慢性酒癖并摄入含铁饮食或某些血液病等导致，临床上表现为肝硬化糖尿病，心脏病，内分沁腺异常，关节症状，皮肤色素沉着，呈古铜色及原发病表现。遗传性血色病在西方国常见，在我国罕见。近几年来，随着HFE基因、HJV基因、转铁蛋白受体2（TR2）、转铁转运蛋白（FP1）和铁调素的相续发现，遗传性血色病的相关研究获得突破性进展。在我国主要是通过询问病史、家族史、结合铁生化指标、影像学检查和肝活检来确定。MRI检测组织器官铁质沉淀定性具有较高的敏感性，因铁具有磁应性，当组织含铁增加时，磁共振可见到信号改变。

　　患者酗酒10余年，反应痴呆、颜面皮肤呈浅黑色，常误认为酒精性肝硬化肝性病容。患者血清铁蛋白明显升高，MRI检查肝脏、脑基底节铁质沉着伴有脑梗塞，血色病诊断成立，其家族成员无类似发病史，考虑为继发性血色病。早期诊断、早期预防，是延缓组织器官衰竭的唯一途径。在日常生活中，尽量避免应用铁炊具，不进食高铁食品和动物肝、血等，改变不良饮食习惯，可使病情得到缓解。目前尚无特别有效的治疗方法，放血治疗并不为一般患者所接受。铁螯合剂疗效有限，毒性较大、且价格贵，不适合晚期病人应用，特别是肝硬化病人。

　　慢性病毒性肝炎和血色病

　　慢性病毒性肝炎和血色病均可有皮肤色素沉着，但前者的皮肤色素沉着为晦暗色，后者为青灰色或青铜色;前者一般先出现肝功能异常，待发展至慢性肝炎的后期才出现面色晦暗，后者常先出现皮肤色素沉着，待大量铁在肝脏沉积后才造成肝功能异常。

　　一例血色病的诊断依据

　　患者血糖8.2 mmol/L，诊为慢性病毒性肝炎。给予保肝治疗。住院3个月，病人皮肤色素沉着逐渐加深，呈青铜色，且计算机体层扫描(CT)检查发现病人肝脏密度增强。血清铁243μg/d1，总铁结合力418μg/d1，铁饱和度58%，乙、丙型肝炎病毒血清学检查均为阴性。肝穿刺肝组织检查：肝细胞变性肿胀，汇管区淋巴细胞浸润，可见点状及灶状坏死，结缔组织增生明显;肝细胞膜、细胞浆和细胞核内均可见大量含铁血黄素沉着。

　　第二例例血色病的诊断依据

　　患者血清铁蛋白明显升高，MRI检查肝脏、脑基底节铁质沉着伴有脑梗塞，血色病诊断成立，

　　血色病　　

　　血色病是因组织中铁的沉积过多而发生的全身性疾病。血色病分原发性和继发性两类。原发性血色病是一种隐性遗传性疾病，男性多见。继发性血色病主要由于严重的慢性贫血 (重型β海洋性贫血和再生障碍性贫血)长期大量输血(一般在输血100次以上)以后，造成体内铁贮积过多所致，也有少数病例因多年摄入大量药物性铁或饮食中的铁后发生。相当多的患者嗜酒，某些酒中铁含量较高，酒精又能刺激铁的吸收，长期纵酒者肝功能损害也能增加铁的吸收。

　　　　由于病人体内许多组织中铁的沉积过多，加上纤维组织增生，以至损害脏器的功能。临床表现为皮肤色素沉着、肥大性肝硬变和肝功能不正常、糖尿病、心功能紊乱和男性性功能不全等。由于约有50%～90％病人黑色素沉着，皮肤呈青铜色，而且常有糖尿病的表现，所以又有人称它为“青铜色糖尿病”。多数病人能耐受过多的铁贮积而没有临床症状。

　　　　实验室检查：血清铁增高达200μg/dl以上，平均约250μg/dl，血清转铁蛋白的铁饱和度高达70％～100％。血浆铁蛋白常高达500μg/L。骨髓涂片或切片见含铁血黄素明显增多。尿检、皮肤活检均见含铁血黄素，后者尚可见黑色素增多。

　　　　去铁草酰胺试验：去铁草酰胺是一种铁螯合剂，能与铁结合，并促使铁从尿中排出。先给病人维生素C，每日200毫克，连服7天，然后肌肉注射去铁草酰胺，每公斤体重10毫克，再测定24小时尿中铁的排泄量，常超过5毫克或10毫克(正常值不超过2毫克)。

　　　　血色病的治疗主要是减少体内铁的贮积量，可采用①静脉放血，最适用于原发性患者，但不宜用于有贫血的患者。据国外的介绍，每周可放血400毫升，至少坚持两年以上，以使血清铁降至150μg/dl 左右，血红蛋白不低于11g/dl为度。正常后，可将时间间隔改为3～4个月放血一次。一般病人能承受而不会产生不良影响。②用铁螯合剂，可肌肉注射去铁草酰胺，每日每公斤体重10 毫克，这样机体每天可从尿中排出铁10～20毫克；或在晚上睡眠时，用静脉缓慢滴注去铁草酰胺200毫克或更多，这样每晚可从尿中排出铁50毫克以上。同时，加用大剂量维生素C，每日1000～1500毫克，有协同作用。此外，还须对症治疗。如治疗肝硬变、肝和心功能不全、糖尿病等原发病。性功能不全，用睾酮治疗，有助改善。根据病情，采用各种支持疗法，亦属必要。

　　　　如果病人已出现糖尿病、肝功能不全或心力衰竭，仅作一般对症治疗，也能再活4～5年。如果内脏器质损坏不明显时，就采用静脉放血疗法，预后较好。如果内脏器质损坏明显，静脉放血不仅能防止病情进一步发展，而且会使症状有所改善。

　　血色病疾病定义

　　血色病为一种罕见的先天性代谢缺陷病，由于过多的铁质沉着在脏器组织所致，引起不同程度的基质细胞破坏、纤维组织增生及脏器功能障碍，临床表现有肝硬化、糖尿病、皮肤色素沉着、内分泌紊乱、心脏和关节病变。

　　疾病诊断

　　对临床症状明显的患者疾病诊断不难，如患者有①血清铁增高，②血清铁饱和度增高③血清铁蛋白增高，应进一步做肝活检确诊，有关数值列于下表。

　　表 血色病体内各种形式铁含量

　　指标                 血色病       正常

　　血清铁（mg/L）       1.8～3.0      0.5～1.5

　　总铁结合力（mg/L）    2.0～3.0     2.5～3.7

　　 转铁蛋白饱和度（%）    80～100    20～50

　　血清铁蛋白（μg/L） 　 　500～6000  男20～300 女 　 15～250

　　肝含铁量（mg/g）    10～30 0.3～1.8

　　血色病的病理改变

　　最突出的病理变化是各脏器实质细胞内有不等量的含铁色素(含铁血黄素、铁蛋白)及非含铁色素(脂褐素和黑色素)的沉着，并伴有纤维化。

　　　　最突出的病理变化是各脏器实质细胞内有不等量的含铁色素(含铁血黄素、铁蛋白)及非含铁色素(脂褐素和黑色素)的沉着，并伴有纤维化。

　　　　一、肝脏

　　　　肝含铁量常50～100倍于正常肝含铁量的上限，最明显异常是肝细胞内有含铁血黄素颗粒。主要分布在小管周边，晚期胆管上皮细胞、枯否细胞和巨噬细胞都有铁质沉着，非特异性的变化有脂肪变性和空泡变性。几乎所有有症状患者都存在肝纤维化或肝硬化，纤维间隔宽窄不一，纤维束起源于门静脉周围，然后延伸，包绕一个或数个小叶，其形态学变化类似慢性胆管部分梗阻。结节内铁质沉积常是在肝细胞内，而不累及纤维组织，提示结节的形成是纤维组织的包绕，而不是存活肝细胞的增生所致。

　　　　二、胰腺

　　　　胰腺的内分泌细胞和外分泌细胞，都有铁的过量沉积，有症状者，胰腺腺泡结构破坏，小叶内和小叶间明显纤维化，胰岛细胞减少。腺泡细胞内及纤维组织铁质沉积明显重于胰岛Langerhans细胞，说明内分泌细胞对铁的毒性作用敏感。

　　　　三、其他内分泌腺

　　　　甲状腺腺泡、肾上腺髓质球状带、垂体前叶细胞(嗜酸细胞除外)及甲状旁腺都有含铁血黄素沉着，睾丸生精上皮萎缩，但铁质沉着相对少。

　　　　四、皮肤

　　　　临床所看到的皮肤色素沉着多是由于表皮基底的黑色素沉着，但是，在萎缩了的真皮和表皮上，可看到含铁血黄素沉着到汗腺、血管内皮和真皮结缔组织而呈现出来的灰色色素沉着。

　　　　五、心脏

　　　　心脏明显肥大，心肌受累严重，肌纤维数减少，心室肌有含铁血黄素沉着，心内膜下、收缩肌细胞含铁血黄素沉着程度转传导组织重，心肌细胞核周围可见贮铁蛋白，这些细胞变性、坏死，代之以纤维组织。

　　　　六、关节

　　　　滑膜细胞内有大量含铁血黄素沉着，相关纤维组织内有大量含铁血黄素沉着，超微结构显示在合成细胞、纤维细胞和软骨细胞内有铁质沉积，而巨噬细胞则几乎不含铁，软骨细胞和周围的软骨组织有继发性退行性变、钙化，有软骨下囊肿形成。

　　　　脾脏、骨髓、脑和神经组织受累较轻。

　　遗传性血色病应该做哪些检查？

　　　实验室检查

　　　　①血象与骨髓象：血色病时血象与骨髓象无明显特异性骨髓涂片或切片以铁染色法处理后可见细胞外铁增多但对诊断无决定性意义

　　　　②血液生物化学检查：血清铁血清铁饱和度和血清铁蛋白的测定可作为本病的筛选试验血清铁常增高至200g/dl以上平均达250g/dl;血清铁饱和度高达80～100%;血清铁蛋白浓度也可明显增高

　　　　③去铁草酰胺试验：去铁草酰胺是一种铁螯合剂按 10g/ml予肌肉注射后正常人24小时尿中所排出的铁10mg本试验反映体内主质细胞中铁的含量

　　　　④肝脏穿刺活检：在肝组织的切片中可见到主质细胞中含有大量含铁血黄素和轻重程度不一的纤维结缔组织的增生乃至显著的巨结节的肝硬化诊断价值最高

　　血清铁　总铁结合力　血清铁蛋白　正常

　　铁三项:

　　血清铁(SI ) (正常值70~150 μg/dl),

　　总铁结合力(TIBC) (正常值200~400 μg/dl),

　　转铁蛋白饱合度(TS)正常值25%~35%),

　　血清铁蛋白(SF) 8~17 ng/L(正常值>14.0 ng/L)。

　　血清铁DDD亚铁血红蛋白DDD转铁蛋白DD总铁结合力

　　铁蛋白和含铁血黄素，后两类化合物主要存在于肝脏、网织内皮细胞和骨髓中

　　铁是人体必需的微量元素。人体内的含铁化合物主要为亚铁血红蛋白、铁蛋白和含铁血黄素，后两类化合物主要存在于肝脏、网织内皮细胞和骨髓中［1］。血清铁蛋白（Ferritin）是人体内分子量较大的蛋白，它与体内铁的转运、贮存以及铁代谢调节有着重要的作用，是铁在人体内的主要贮存形式。

　　铁蛋白是体内最重要的铁源，几乎存在于所有的组织中。铁蛋白不仅是铁的主要贮存形式，还是血浆正常成分之一。血清铁蛋白水平和血清铁平行，血清铁蛋白水平反映了铁的贮存情况。

　　    转铁蛋白(Transferrin, Tf)是血清中铁（Iron）的转运蛋白。总铁结合力（Total�Iron binding capacity，TIBC）是指血清中转铁蛋白与铁结合的总量，实际反映转铁蛋白的水平。

　　   转铁蛋白是一个能够和铁相结合的蛋白家族，它是由670个~700个氨基酸组成的单链糖基化蛋白，分子量80 KDa左右。转铁蛋白在肝内合成，其合成速度根据体内对铁的需求和铁储存状态而调解。转铁蛋白的最基本的生理功能就是结合、运输三价铁离子，从而控制体液中自由铁的水平，这不仅提供可利用铁，而且阻止了铁的沉积［3］。总铁结合力是指血清（浆）中转铁蛋白全部与铁结合后铁的总量，实际反映的也是转铁蛋白的水平。二者在铁代谢障碍疾病的临床应用及测定结果之间有很好的相关性。

　　血色病的误诊

　　  血色病为一种罕见的先天性代谢缺陷病，由于过多的铁质沉着在脏器组织所致，引起不同程度的基质细胞破坏、纤维组织增生及脏器功能障碍，临床表现有肝硬化、糖尿病、皮肤色素沉着、内分泌紊乱、心脏和关节病变。

　　　　病例 女，60岁。因乏力，纳差伴皮肤色素沉着半年入院。查体发现病人全身皮肤呈青灰色，未见蜘蛛痣，肝掌(+)，肝脾肿大，腹水征(-)。化验检查：血红蛋白163g/L，白细胞8.8×109/L，ALT30U/L，AST 48U/L，血糖8.2 mmol/L，诊为慢性病毒性肝炎。给予保肝治疗。住院3个月，病人皮肤色素沉着逐渐加深，呈青铜色，且计算机体层扫描(CT)检查发现病人肝脏密度增强。查尿17-羟、17-酮测定正常，血清铁243μg/d1，总铁结合力418μg/d1，铁饱和度58%，乙、丙型肝炎病毒血清学检查均为阴性。肝穿刺肝组织检查：肝细胞变性肿胀，汇管区淋巴细胞浸润，可见点状及灶状坏死，结缔组织增生明显;肝细胞膜、细胞浆和细胞核内均可见大量含铁血黄素沉着。确诊为原发性血色病。给予放血及铁螯合剂治疗3个月后，皮肤色素沉着减轻，肝功能正常，好转出院。

　　　　案例分析

　　　　血色病为一种罕见的铁代谢异常性疾病。它是由于十二指肠对铁的吸收异常，导致过多的铁在皮肤、肝脏、胰腺、心脏等器官的实质细胞内沉积，造成皮肤色素沉着，器官损伤和组织纤维化(如肝硬化和糖尿病)的一种疾病。该病为常染色体隐性遗传，男性发病年龄较早，女性常于绝经后发病。

　　　　误诊教训

　　　　该病人的误诊原因是对血色病皮肤色素沉着的认识不足。慢性病毒性肝炎和血色病均可有皮肤色素沉着，但前者的皮肤色素沉着为晦暗色，后者为青灰色或青铜色;前者一般先出现肝功能异常，待发展至慢性肝炎的后期才出现面色晦暗，后者常先出现皮肤色素沉着，待大量铁在肝脏沉积后才造成肝功能异常。因80%左右的血色病病人伴有肝肿大和肝损伤，因此临床医生应注意与慢性病毒性肝炎相鉴别。

　　血清铁和血清铁蛋白检测在肝脏疾病的应用

　　来源：中国论文下载中心    [ 09-03-27 09:36:00 ]    作者：孔德华    编辑：studa20

　　【摘要】  目的 初步探讨血清铁和血清铁蛋白与肝脏常见疾病的关系。方法 用电化学发光和紫外分光光度法分别检测病毒性肝炎、肝硬化和肝细胞癌患者和正常对照组血清铁、血清铁蛋白水平。结果 病毒性肝炎、肝硬化血清铁均高于正常对照组（P